怎麼用藥治療子宮肌瘤方法
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【治療措施】
子宮肌瘤的治療方式取決於患者年齡,症狀有無,肌瘤的部位、體積大小、生長速度、數目,造成子宮的變形情況,是否保留生育功能及病人的意願等因素而定。其處理有以下幾種方式。
一、期待療法 肌瘤較小,無症狀,無併發症及無變性,對健康無影響。圍絕經期病人,無臨牀症狀,考慮到卵巢功能減退後可能使肌瘤退縮或縮小。以上情況均可採取期待療法,即在臨牀及影象學方面實行定期隨訪觀察(3~6個月1次)。根據複查情況再決定其處理。
通常,絕經後肌瘤自然退縮,故不需手術處理。然而,肌瘤患者年齡40有餘,距絕經可能還有幾年,也可以考慮手術。但術前可先行藥物保守治療,藥物有效者也可暫不手術。還應注意,絕經後婦女肌瘤,少數患者肌瘤並不萎縮反而增大者,故應加強隨訪。
二、藥物治療 藥物治療有不少新進展。
(一)藥物治療的適應症
1.年輕要求保留生育功能者。生育年齡因肌瘤所致不孕或流產,藥物治療後使肌瘤萎縮促使受孕,胎兒成活。
2.絕經前婦女,肌瘤不很大,症狀亦輕,應用藥物後,使子宮萎縮絕經,肌瘤隨之萎縮而免於手術。
3.有手術指徵,但目前有禁忌症需要治療後方可手術者。
5.選擇藥物治療前,均宜先行診斷性刮宮做內膜活檢,排除惡性變,尤對月經紊亂或經量增多者。刮宮兼有診斷及止血作用。
藥物治療的根據在於,子宮肌瘤爲性激素依賴性腫瘤,故採用拮抗性激素的藥物以治療。新近應用的是暫時性抑制卵巢的藥物。丹那唑、棉酚爲國內常用藥物。其他雄激素、孕激素及維生素類藥物也使用。自1983年開始研究報道,應用促性腺激素釋放激素類似物(GnRHa)成功的縮小了子宮平滑肌瘤。研究證明GnRHa間接地減少垂體水平促性腺激素分泌,從而有效地抑制卵巢功能,即所謂“降調節”(downregulation)現象。
(二)藥物種類及用法
激動劑(LHRH-A):即GnRHa爲近年來一種新型抗婦科疾病藥物。LHRH大量持續應用後,垂體細胞受體被激素佔滿而無法合成與釋放FSH及LH;另外,LHRH有垂體外作用,大劑量應用後促使卵巢上的LHRH受體增多,降低卵巢產生雌、孕激素能力。由於藥物明顯抑制FSH,減少卵巢激素分泌,其作用似“藥物性卵巢切除”,使肌瘤萎縮。LHRH與LHRH-A爲同功異質體,但後者較前者活性高數十倍。
用法:LHRH-A,多用肌注,也可用於皮下植入或經鼻噴入。自月經第一天起肌注100~200μg,連續3~4個月。其作用取決於應用劑量、給藥途徑和月經週期的時間。用藥後肌瘤平均縮小40~80%,症狀緩解、貧血糾正。血清E2下降與肌瘤縮小相一致。無明顯變化。停藥後不久肌瘤又重新長大,提示LHRH-A的作用是暫短的和可逆的。如用於圍絕經期,在有限時間內達到自然絕經。如用於保留生育者,當肌瘤縮小、局部血流減少,從而減少手術中出血和縮小手術範圍;或原影響輸卵管口肌瘤,治療後肌瘤縮小使不通暢的輸卵管變通暢,提高受孕率。爲減少停藥後肌瘤重新長大,在用LHRH-A時,序貫應用醋酸甲孕酮200~500mg,則可維持其療效。
副作用爲潮熱、出汗、陰道乾燥或出血障礙。因低雌激素作用可有骨質疏鬆可能。
2.丹那唑:具有微弱雄激素作用。丹那唑抑制丘腦、垂體功能,使水平下降,從而抑制卵巢類固醇的產生,亦可直接抑制產生卵巢類固醇的酶。從而使體內雌激素水平下降而抑制子宮生長,內膜萎縮而閉經。同時,肌瘤亦萎縮變小。但年輕者應用,停藥6周後月經可恢復。故需重複應用。
用法:200mg,1日3次口服,從月經第二天開始連續服6個月。
應爲潮熱、出汗、體重增加、痤瘡、肝功SGPT升高(用藥前後查肝功)。停藥2~6周可恢復。
3.棉酚:是從棉籽中提出的一種雙醛萘化合物,作用於卵巢,對垂體無抑制,對子宮內膜有特異萎縮作用,而對內膜受體也有抑制作用,對子宮肌細胞產生退化作用,造成假絕經及子宮萎縮。此藥有中國丹那唑之美稱,用於治療子宮肌瘤症狀改善有效率爲93.7%,肌瘤縮小爲62.5%。
用法:20mg,每日1次口服,連服2個月。以後20mg,每週2次,連服1個月。再後1周1次,連服1個月,共4個月。因棉酚副作用爲腎性排鉀,故需注意肝、腎功能及低鉀情況。通常用棉酚時需加服10%枸櫞酸鉀。停藥後卵巢功能恢復。
4.維生素類:應用維生素治療子宮肌瘤在於它可降低子宮肌層對雌激素的敏感性,對神經內分泌系統有調節作用,使甾體激素代謝正常化而促使肌瘤縮小。1980年蘇聯Палла дии報道以vit A爲主,加vit B、C、E等綜合治療小肌瘤,效果達80%以上,無副作用。國內包巖亦試用,治癒率達71.6%,此法適用於小型肌瘤。
用法:vit A150,000IU,自月經第十五~二十六天,每日口服。vit Bco1片1日3次,自月經第五~十四天口服。vitc,0.5,每日2次,自月經第十二~二十六天口服。vit E 100mg,1日1次,於月經第十四~二十六日口服,共服6個月。
5.雄激素:對抗雌激素,控制子宮出血(月經過多)及延長月經週期。
用法:甲基睾丸素10mg,舌下含化,每日1次,連服3個月。或月經乾淨後4~7天開 始,每日肌注丙酸睾丸酮1次,每次25mg,連續8~10日,可獲止血效果。長效男性素爲苯乙酸睾丸素,作用比丙酸睾丸酮強3倍,150mg每月注射1~2次。一般不會出現男性化,即使出現,停藥後症狀自然消失。雄激素應用宜在6個月以內,如需再用,應停1~2月後。
按上述劑量長期給藥,多無副作用。可使近絕經婦女進入絕經期而停止出血。用雄激素後不僅可使肌瘤停止生長,而且可使1/3~1/2的患者的肌瘤退化、萎縮變小。因雄激素使水鹽瀦留,故對心力衰竭、肝硬化、慢性腎炎、浮腫等患者應慎用或忌用。由於有的學者認爲肌瘤的發生還可能與雄激素有關,故有的傾向不用雄激素。
6.孕激素:孕激素在一定程度上是雌激素的對抗劑,且能抑制其作用,故有的學者用孕激素治療伴有卵泡持續存在的子宮肌瘤。常用孕激素有:甲孕酮(安宮黃體酮)、婦寧片(甲地孕酮)、婦康片(炔諾酮)等。可根據患者具體情況行週期或持續治療的假孕療法,使肌瘤變性、軟化。但因可使瘤體增大和不規則子宮出血,不宜長期應用。
甲孕酮:週期治療爲每日口服4mg,自月經第六~二十五天口服。持續療法:第一週4mg,1日3次口服,第二週8mg,1日2次。以後10mg,1日2次。均持續應用3~6個月。亦有用10mg,1日3次,連服3個月。
婦康片:週期治療爲每日口服5~10mg,自月經第六~二十五天或第十六~二十五日。持續療法爲第一週5mg,1日1次,第二週10mg,1日1次。以後10mg,1日2次。均應用3~6個月。
7.三苯氧胺(tamoxifin,TMX):TMX爲雙苯乙烯衍生物,爲一種非甾體的抗雌激素藥物。它是通過與胞漿中ER競爭性結合,形成TMX-ER的複合物,運送至細胞核內長期瀦留。TMX先作用於垂體,繼而影響卵巢,同時對卵巢亦有直接作用。TMX對ER陽性效果較好。
用法:10mg,1日3次口服,連服3個月爲一療程。副反應有輕度潮熱、噁心、出汗、月經延遲等。
8.三烯高諾酮(R2323):即內美通(nemestran),爲19去甲睾酮衍生物,具有較強的抗雌激素作用,它抑制垂體FSH、LH分泌,使體內雌激素水平下降,子宮縮小,主要用於治療子宮肌瘤。
用法:5mg,每週3次,陰道放置,宜長期應用,防止子宮反跳性增大。治療初6個月,療效佳,子宮縮小明顯。副反應爲痤瘡、潮熱、體重增加。
在肌瘤患者的出血期,出血量較多,可用子宮收縮藥或口服、肌注止血藥。如益母草流浸膏、益母草膏、催產素、麥角新鹼等。止血藥有婦血寧、三七片、止血敏、止血芳酸、止血環酸、6-氨基乙酸等。鈣劑可興奮子宮肌張力和增加血液的凝固性能,也可試用。如10%葡萄糖酸鈣5~10ml靜注,或用5%氯化鈣30~35ml溫液灌腸。
不可忘記的是,陰道出血止血藥收效不顯時,診斷性刮宮,不僅對診斷有幫助,且對止血也有效果。
有貧血者應糾正貧血,服用維生素、鐵劑或輸血。
中藥治療可減少月經量,詳月經病章。
凡藥物治療失敗,不能減輕症狀而加重者或疑惡性變者則應手術治療。
三、手術治療 肌瘤患者,子宮附件切除的年齡,以往定爲45歲以上。現在看來,要從實際出發,尤其是根據婦科內分泌學的進展,卵巢的保留年齡一般以50歲爲界(絕經年齡平均49.5歲),即50歲以內者,能保留卵巢者應予保留。或者50歲以後未絕經者的正常卵巢也應予保留,不以年齡劃線。因爲,正常絕經後卵巢仍具有一定內分泌功能,還要工作5~10年。保留卵巢有助於隱定植物神經,調節代謝,有利於向老年期過渡。子宮也有其內分泌作用,它是卵巢的靶器官,也不應隨便切除。通常子宮切除的年齡定爲45歲以上,45歲以下者,尤40歲以下,宜行肌瘤挖除術。行保留附件者,如雙側均可保留,則保留雙側比僅保留單側爲好。保留卵巢其卵巢癌的發生率爲0.15%,不高於未切子宮者。
(一)肌瘤切除術:系將子宮上的肌瘤摘除,保留子宮的手術。主要用於45歲以下,尤40歲以下者。這不僅僅是爲了不孕症婦女因無子女而作的手術,即是已有子女,肌瘤較大,直徑大於6cm;月經過多,藥物保守無效;或有壓迫症狀;粘膜下肌瘤;肌瘤生長較快者。爲了心身健康也應採取剜除術。至於肌瘤數目,通常限於15個以內。迫切要子女,數目再多,甚至超過100個以上者也有挖除後得子的例子。山東省立醫院挖除最多爲116個肌核。
如肌瘤有惡變,伴嚴重的盆腔粘連,如結核或內膜異位症等;或宮頸細胞學高度可疑惡性者爲挖除的禁忌。
做肌瘤挖除術者,術前最好有子宮內膜的病理檢查,以排除子宮內膜癌前病變或癌變。術中注意肌瘤有否惡性變,有可疑時送快速切片檢查。
經腹子宮肌瘤剜除,爲防止術後發生腹腔粘連,子宮上的切口應於前壁爲好,且儘量少做切口,從一個切口儘量多剜除肌瘤。還應儘量避免穿透子宮內膜。切口止血要徹底,縫合切口不留死腔。術畢子宮切口儘量做到腹膜化。粘膜下肌瘤,已脫於宮頸者可經陰道切除肌瘤,切除時避免過度牽引以免切除時損傷宮壁。未脫出者,也可經腹子宮切開取出。術後處理應給止血藥與抗生素;未孕者應避孕1~2年;日後妊娠應警惕子宮破裂及胎盤植入,足月時宜實行選擇性剖宮產。肌瘤剜除術後還有復發可能,宜定期檢查。
(二)子宮切除術:在期待療法、藥物療法尚不能改善病人症狀,需手術者又不符合肌瘤切除者,宜行子宮切除術。子宮切除可選用全子宮切除或陰道上子宮切除。子宮切除術,以經腹爲主,個別腫瘤小,附件無炎症粘連,腹壁過於肥胖,腹壁有溼疹者可考慮經陰道。
經腹優點是:技術操作比經陰道簡單,出血少;肌瘤大,附件粘連也能較易處理。不足之處爲如有直腸膀胱膨出,陰道壁鬆弛者多需另行陰道手術。
宮頸、闊韌帶肌瘤等複雜病例所致盆腔臟器(輸尿管、膀胱、直腸、大血管等)的解剖變異及粘連嚴重,手術不易暴露等均給手術帶來很大困難,這些問題可參閱婦科手術學專著。
大的粘膜下肌瘤引起出血而繼發嚴重貧血,一般常在輸血改善機體情況後再予手術(單純肌瘤切除或子宮切除術)。但在邊遠的農村有時缺乏血源,出血不停止,又不宜搬動行走,子宮頸口開大,肌瘤已突出宮頸口外或近陰道口者,應經陰道摘除肌瘤,往往更有助於止血和糾正一般情況。
切除一般皆主張做全子宮切除,尤其伴有宮頸肥大、裂傷或糜爛嚴重者。但如患者一般情況差,技術條件受限,也可只行次全子宮切除,殘端癌發生率只不過佔1~4%左右。但術後仍宜定期檢查。
四、放射治療 用於藥物治療無效而有手術治療禁忌或拒絕手術治療者。但也有一定的禁忌症:
(一)40歲以下患者一般避免使用放療,以免過早引起絕經症狀。
(二)粘膜下肌瘤(基底部寬的粘膜下肌瘤可行X線治療)。在鐳療後易發生壞死,而引起嚴重的宮腔盆腔感染。
(三)盆腔炎:盆腔急慢性炎症,尤其疑有附件膿腫,不宜使用,因爲放射治療可激發炎症。
(四)肌瘤超過5個月妊娠子宮大小者或子宮頸肌瘤,宮腔內置鐳常不能獲得預期效果。
(五)子宮肌瘤有惡性變或可疑者。
(六)子宮肌瘤與卵巢瘤同時存在。
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