骨盆骨折尿道斷裂繼發大出血
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例1 男,28歲。汽車輾過下腹部1 h後就診。骨盆片示兩側恥骨上下支骨折伴移位。試插導尿管及膀胱穿刺均引流出鮮血。急診手術探查見膀胱前壁縱形裂口,後尿道完全斷裂。會師法引入氣囊導尿管並留置膀胱造瘻管。10 d後膀胱造瘻管流出大量鮮血,經牽引氣囊壓迫、加強沖洗、抗感染、止血等治療無效,輸血1 600 ml方能維持血壓。急行雙側髂動脈造影,見右髂內動脈遠端分支有造影劑外溢,並迅速蔓延至膀胱和前列腺周圍。經導管注入明膠海綿顆粒栓塞治療,效果滿意。4 d後再次大出血,色鮮紅。輸血600 ml後緊急手術,結紮雙側髂內動脈,切開膀胱取出約800 ml血凝塊,見鮮血自膀胱頸部涌出,常規處理後恢復順利,無尿道狹窄形成。
例2 男,27歲。車禍傷致骨盆疼痛伴尿道流血5 h入院,骨盆片示兩側恥骨上下支骨折伴移位。留置導尿成功。6 d後大量血尿,膀胱充盈至恥骨上四橫指,行膀胱穿刺造瘻,但導管被血凝塊堵塞。緊急手術探查,見膀胱內大量血塊,後尿道不斷有鮮血涌出。結紮兩側髂內動脈,輸血1 600 ml矯正休克。術後恢復順利,排尿通暢。
討論
骨盆骨折後尿道斷裂繼發大出血,多爲髂內動脈遠端分支動脈性出血,血液經尿道斷端涌入膀胱,故一般保守措施難以制止。治療可於髂內動脈造影證實出血部位後注入栓塞劑,明膠海綿因可自行吸收而血管復通,存在再次出血的危險,本組例1即爲例證,故選用永久性栓塞劑效果更好。對出血部位未明確者,行雙側髂內動脈結紮,可降低出血部位的動脈壓力,使之自行閉塞成爲可能。從本組經驗看,顯露髂內動脈受盆腔血腫影響稍顯困難,但並未明顯增加失血。直接顯露尿道斷端進行吻合修補止血,雖理論上可行,但手術難度大,增加失血,且遠期發生尿道狹窄、尿失禁、陽萎等併發症的機會遠高於延期修補者,故不宜採用
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