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何謂燒傷感染
全身侵襲性感染即創面膿毒症和敗血症的防治,往往是嚴重燒傷搶救成功與否的關鍵。近30年來燒傷感染一直佔燒傷死亡原因的首位。常見細菌為金葡菌,綠膿桿菌,弗氏枸櫞酸桿菌,硝酸鹽陰性桿菌以及其它腸道陰性桿菌。嚴重燒傷還可能出現毒菌感染、厭氧菌和病毒感染。
(一)燒傷創面膿毒症:細菌在燒傷創面壞死組織上繁殖生長,迅速擴大並向深部侵入,創面感染嚴重、潮濕、滲液,出現出血點或壞死斑,進而細胞侵襲至焦痂下健康組織,集中在血管周圍,甚至侵入血管內,每克組織的細菌量超過105,此時全身感染症狀顯著,而血培養可為陰性,即為燒傷創面膿毒症。
處理原則與敗血症同(見下文)。強調預防為主,嚴重的深度大面積燒傷爭取平穩渡過休克期甚為重要。在創面滲出高峯期前應用對燒傷創面細菌有針對性的抗生素,使其在痂下細胞外液中形成抗生素保護屏障也是並鍵。積極處理創面,儘早以手術或非手術的方法去除感染創面的焦痂或痂皮,用植皮的方法覆蓋和封閉創面。
(二)燒傷敗血症:根據一組5506例傷員統計發生敗血症501例,發生率9.1%死亡177例,敗血症死亡率35.3%(全組死亡313例, 敗血症死亡佔總死亡數的56.6%,居死亡首位)。因此,敗血症的防治,必須認真對待,做到早預防,早診斷、早處理。
燒傷敗血症發生時機,多集中在傷後3周內。傷後3~7天(水腫回吸收期)為第一個高峯;脱痂時(10~20天)為第二個高峯。燒傷面積越大,深度燒傷越多,敗血症發生率也越高。
感染入侵途徑:深二度與三度創面感染後,常為敗血症的主要來源,尤其是潮濕受壓感染的創面,細菌更容易侵入血流。其次是靜脈切開或靜脈穿刺輸液感染成靜脈炎時,亦可成為敗血症發生的途徑。有些嚴重病例腸道內源性感染亦有可能,就予以注意。
燒傷創面感染與細菌的侵入血流只是引起敗血症的重要條件,而燒傷敗血症的發生與否,決定因素在於機體的抵抗力。例如傷員休克期渡過不平穩、早期創面處理不完善、焦痂溶解期創面處理有缺欠,大面積切痂或創面雖小而合併有慢性病等,都可以降低機體抵抗力,導致敗血症的發生,應予警惕。
(三)燒傷敗血症的主要表現及診斷
主要依靠臨牀症狀作出早期診斷。因此必須密切觀察臨牀症狀的變化,分析其變化的原因,抓住下述早期症狀變化:①體温驟升39.5~400C或反常的下降;②心率加快達140次/分以上,呼吸增加,不能以其他原因解釋者;③精神症狀如譫語,煩躁。幼覺等;④食慾減退,腹脹或腹瀉;⑤創面惡化,焦痂變潮濕或其深Ⅱ度痂皮見針尖大小的溢液點或出血點,數目在不斷增加或漸趨擴大,或肉芽創面灰暗,高低不平,有暗紅色的點狀壞死;或已成活的皮片呈蠶蝕狀被侵襲,不見擴大反而縮小;⑥白細胞增高或不斷下降,中毒顆粒增多。可根據這2~3個症狀或體徵作出早期臨牀敗血症的診斷,先按敗血症治療,不祕等待血液細菌培養結果。另外,敗血症發生前24~48小時,已有中性粒細胞吞噬功能、殺菌活力和趨化性降低,巨噬細胞也類似改變。T抑制細胞在敗血症時數量增加,纖維連結蛋白和丙種球蛋白減少。當然敗血症的確診應該是除臨牀症狀外,還必須有血培養陽性結果為依據。
如果出現明顯腹脹或腸麻痺,神志恍惚,創面壞死,淤血、潮濕、糜爛或已生長之皮片脱落,血壓下降,呼吸困難,已屬敗血症晚期症狀。金黃色葡萄球菌敗血症人,往往以高熱、白細胞顯著增加、狂躁譫語、精神淡漠,腸麻痺及中毒性休克為多見。這種症狀體徵上的差異,可結合創面菌種變化去分析判斷,供選擇抗菌藥物時參考,但應注意到燒傷敗血症可能非單一菌種,常有混合感染。為了進一步明確菌種計數,對診斷亦很有幫助。臨牀上也見到死於敗血症的燒傷病人, 死後心血培養仍未生長細菌,這與大劑量的抗生素應用有關,也與創面或胃腸道粘膜屏障受損,被吸收到血循環的細菌內毒素的重要致死作用有關。
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