直腸癌手術的歷史性變革
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直腸繫膜
所謂直腸繫膜,是指直腸周圍的脂肪、血管、淋巴及連接組織,其在直腸癌手術中的重要性曾長期被忽視。直腸和直腸繫膜,被盆腔筋膜的髒層包裹,構成盆腔內一個獨特的解剖單位,直腸癌的局部播散一般不超過此範圍。
1982年,Heald等報告5例直腸癌下緣的遠側直腸繫膜內發現多個腺癌病灶。作者強調,直腸繫膜的播散比腔內播散危害性更大,若不完全切除直腸繫膜術後易於局部復發。因此,作者首次提出了全直腸繫膜切除術(total mesorectal excision,TME)的概念。
TME最終被定義為
直視下準確地沿着盆腔筋膜髒層和壁層之間平面鋭性分離,將左右腹下神經內側的髒層筋膜,及其包裹的惡性腫瘤和直腸繫膜完全切除,直至提肛肌水平。
TME的顯著療效
1、減少輔助治療的需要。
2、不增加遠處轉移率和手術死亡率。
3、增加保肛機率:TME使保留括約肌的可能增加約20%~25%。
5、降低局部複發率,提高生存率:施行TME後,局部複發率降至10% 左右,甚至更低;5 年生存率升至70% ~80%,甚至更高。而傳統手術即使輔助放療和化療也難以達到如此理想的結果。
6、其他:減少血液丟失,避免輸血。
因此,直腸癌手術方式發生革命性變化,TME被廣泛採用。Miles術長期被當作直腸癌外科治療的“金標準”, 考慮其破壞性及對排尿和性功能的影響,將其當作“金標準”是不恰當的 。如今TME日益成為直腸癌外科治療新的“金標準”。
然而,TME亦有其美中不足之處
1、術後發生吻合口瘻的機會有所增加,低位吻合(離肛緣6cm之內)應作臨時的結腸造口。
2、技術要求高,手術難度較大,手術時間相對較長。並且,對吻合器的需求也相應增加。
3、術後易發生不同程度的排便功能不良,行低位(或超低位)前切除加TME者應行結腸J 型貯袋低位直腸或肛管吻合。
結論:中、下1/3段直腸癌應常規行TME,上1/3段直腸癌系膜切除範圍達原發腫瘤遠端5cm即可。
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