顴眶骨折合併眼球內陷的治療
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[摘要] 目的:總結顴眶骨折合併眼球內陷的整複方法。方法:採用頭皮冠狀切口等入路,將骨折斷端顯露、復位、固定,回納嵌頓的眶內軟組織,顱骨外板或Medpor修復缺損。結果:7例患者經治療,眼球內陷均得以矯正,顴部外形得以改善。結論:重建眼眶的特殊解剖結構是手術關鍵,術中還應對眼球內陷過矯正。
眶骨結構複雜,骨質菲薄,整復難度大,治療涉及口腔頜面外科、眼科等多個學科。我們近3年對7例此類病人進行了手術治療,效果滿意。
1 材料與方法
1.1 一般資料 我院2001年7月至2004年7月收治顴眶骨折伴眼球內陷7例,男5例,女2例,年齡17~61歲,平均34.5歲。左側4例,右側3例,致傷原因均為車禍。臨牀表現為顴部塌陷畸形,眼球內陷,眶下區感覺麻木,其中眼球活動受限者3例,複視者1例,均合併上頜骨骨折,合併顱腦損傷者4例。CT掃描和三維CT重建示不同程度的眶下壁缺損,軟組織疝入上頜竇,合併嵌入眶外側壁者3例,眶內側壁者1例。2~4周接受手術者5例,超過4周者2例。眶重建材料5例用自體顱骨外板,2例用Medpor。
1.2 手術方法 麻醉採用全麻加鼻腔插管。手術入路經頭皮半冠狀切口加睫下切口者5例,局部小切口入路1例,經原瘢痕切口入路1例,其中5例聯合口內入路。將顴眶骨折斷端暴露,在眶內骨膜下剝離,將嵌入的軟組織充分遊離並回納至眶內,骨折復位後微型鈦板堅強內固定眶下緣及眶外緣的骨折斷端。根據眶壁缺損的範圍設計取骨大小,用微動電鑽梯形切開顱骨外板,隱約滲血時即達板障,鋭利骨刀逐漸將顱骨外板自板障劈開掀起,取下顱骨外板,或直接選用Medpor。將植入材料塑形,對缺損、凹陷或骨折裂隙處進行充填修復,鈦釘固定,沖洗後關閉創腔。
2 結果
所有病例均獲隨訪3~6個月。根據拍攝的正、側位和前外側45°位局部面相及3個月時的CT掃描觀察,所有病例眼球內陷得以不同程度的矯正,眼球運動功能得以恢復,顴部外形明顯改善,CT顯示眶結構恢復良好,未發生視力下降、眼瞼外翻、感染、鈦板排斥反應等併發症。主要存在的問題有:3例眼球內陷矯正不足,其中2例為早期病例經驗不足,1例為超過4周的晚期患者,眶內組織與上頜竇黏膜發生嚴重粘連。
3 討論
眶部骨折大致分兩類:一類以眶內骨折為主,如眶底爆裂性骨折,另一類以眶緣及其附近骨折為主,如顴骨骨折等[1]。
重建眼眶特殊的解剖結構,將眶內容物重新置於眶骨正常的解剖界定範圍內,是手術的關鍵所在。手術主要解決兩個問題:1)顴骨的準確復位。準確的骨折復位固定是眼眶重建和解決眼球內陷的關鍵,手術時要根據需要選擇合適的切口,良好的顯露顴額縫和顴頜縫,準確解剖復位,微型鈦板堅強內固定。2)眼球內陷的過矯正。充分鬆解眶內軟組織與骨折眶壁的粘連,注意保持眶骨膜的完整,防止其破裂致眶內脂肪溢出,將嵌頓於骨折線內或鄰近腔竇內的軟組織予以復位,植入物置於骨膜下、眼球軸線以後,鈦釘或鈦板固定,為代償組織水腫和骨移植材料的吸收,需要對眼球過矯正2~3 mm,並注意眼位的調整。
X線平片檢查因解剖結構重疊和分辨率低,易漏、誤診。CT水平掃描內壁和外壁顯示較好,但眶底顯示差;冠狀位掃描可顯示四壁結構與眶內軟組織,表現為眶腔變大,眶壁骨折移位及缺損,眶組織移位嵌頓或脱入上頜竇內,上頜竇腔體積變大,腔內積液等,優於水平掃描,應作為顴眶骨折伴眼球內陷的常規檢查手段。CT三維重建孔洞立體感強,可從多個角度顯示骨折情況,有利於骨折的定位,但不能顯示眶內軟組織的移位情況,可作為CT冠狀位診斷的補充手段。
顴眶骨折1周內,由於眶周水腫,影響對眼球內陷程度的判斷,不宜手術。2~4周時,眶周水腫逐漸消失,組織的纖維性癒合、瘢痕性收縮剛剛開始,手術在此時進行比較合適。超過4周,眶內廣泛的瘢痕粘連,脂肪壞死萎縮以及肌肉的纖維化,手術難度增加。手術適應證可考慮以下幾個方面:1)顴部塌陷畸形;2)眼球內陷超過3 mm或眼球移位;3)眼球活動受限,經訓練不能恢復者;4)CT掃描示眶底粉碎性骨折並有孔洞形成。禁忌於:1)昏迷;2)休克、血容量不足;3)合併危及生命的臟器損傷;4)局部感染。
眶重建材料,我們傾向於選用顱骨或Medpor,各有優缺點。顱骨由於是膜狀成骨,移植後遠期骨吸收少,相對而言,軟骨內成骨骨移植材料如肋骨、髂骨遠期吸收多,且吸收量不可預測。顱骨外板質地堅韌,易於使用微型鈦板與受植區骨質固定,取骨區與受區同在一個手術野中,易於手術操作。供骨區骨量大,創口隱蔽,術後併發症少。缺點為手術創傷大,有供區損害,塑形困難,術後有骨吸收,大塊骨移植有壞死可能,另外,顱骨板障可發生增齡性改變,年齡大的患者應用要慎重,儘管如此,自體骨目前仍是最理想的修復材料。Medpor是高密度多孔聚乙烯的商品名,優點為易塑形,其多孔形似骨鬆質,自體組織可長入孔內,組織相容性好,假體周圍無明顯纖維包膜形成和攣縮,無排斥反應。缺點為由於不具備正常人體組織的生物力學特性,只能用於非負重和關節的部位,僅起恢復眶的解剖輪廓和對眶內容物的支持保護作用。由於多孔的特性,術中要注意防止細微異物的粘附和可能的微生物污染,另外,昂貴的價格也限制了它的使用。
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