未病先防 构筑心脏防火墙
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第一条防线:防发病中国有句古话叫“防患于未然”,中国的《黄帝内经》几千年前就挑明了“上医治未病”。什么叫防未然、治未病呢?这就是一级预防,就是在没发病的时候就去防病,就是对多重危险因素在源头的综合控制。一级预防最基本的措施是改变不健康的生活方式。WHF宣布2002年世界心脏日的主题是“生命需要健康的心脏(AHeartforLife)”,鼓励公众。增加体育活动,提倡有氧代谢运动(走路、跑步、跳绳、骑自行车、划旱冰、球类等),提倡健康饮食与戒烟,特别推荐跳绳作为有氧代谢运动的简便方式在全球开展。
第二条防线:防事件发生心肌梗死、脑卒中等严重事件的基础是“不稳定斑块”及其破裂后引发的不同程度的血栓,前面说过,半数以上的事件并无先兆而突然发作,目前尚无预测手段。防事件对于稳定斑块的患者(见于稳定性心绞痛)是保证其斑块继续稳定,不向不稳定的方向发展,对于不稳定斑块(见于不稳定心绞痛或急性心肌梗死)是促使其向稳定转化,防止发生心梗及脑卒中。防事件的核心是两个“防”,第一是构筑一条调脂(他汀)防线,这会使原来稳的更稳,原来不稳的向稳定转化。他汀类药物除降脂作用外,可能具有另外附加的稳定斑块的作用,即通过改善血管内皮功能的作用、抗炎作用和抗栓等促使斑块稳定。第二是抗栓,最便宜、最有效的百年老药阿司匹林,预防用量75mg至80mg每日1次,晚上睡前服。但在不稳定心绞痛或急性心肌梗死病发时,第一次阿司匹林剂量不应小于150mg,应将药片嚼碎服下,以便尽快起作用。“高血压理想治疗”实验结果表明,在满意控制血压的同时,每日服用阿司匹林75mg,可使心肌梗死的危险率降低30%左右,而不增加脑出血的危险,但可能使脑以外的其他部位出血,如胃肠出血增加两倍。3.0),易出血;过低(《2.0),常疗效差。目前正在研究一种新的直接口服的凝血酶抑制剂(ximelagatran),口服后迅速转化为有效代谢物,无需监测,更加安全可靠有效。
第三条防线:防后果“有胸痛上医院”。冠心病最常见的表现为胸痛,急性心梗半数以上无先兆,而以突发的胸闷胸痛为表现。从血栓形成到血管供应的心肌组织坏死,动物学实验是1小时,在人身上最晚是6―12小时。治疗越早,挽救的心肌越多,挽救的生命就越多。目前在相当多的百姓中间存在着三个误区:一是忽视心梗的紧急信号――胸痛。因为心梗的发生常常在后半夜至凌晨,患者往往因不愿叫醒亲属而等天亮,坐失良机。二是一向没病、没有胸痛的人突发胸痛时,以为是胃疼,挺挺就过去了,这一挺把命挺没了。三是心梗发生在白天时,患者也去了医务室,基层医疗单位顾虑转诊有危险未将其转送到有抢救条件的大医院,使宝贵的“时间窗”终于关闭。因此有胸痛上医院,不是上医务室,而是尽快呼叫急救系统,要去有抢救条件的大医院。
第四条防线:二级预防防复发对于已经获救的心肌梗死或脑卒中的存活者,最重要的是二级预防――防复发。这是再发严重心血管事件的极高危人群。一级预防是没发病时去防病,那么二级预防就是已发病后防止“二进宫”,即防止第二次复发。已有丰富的临床实验证据表明,二级预防的A、B、C、D、E防线具有重大意义。A:1Aspilin(阿司匹林);2ACE抑制剂(血管紧张素转换酶抑制剂)B:1B―――blocker(B―――受体阻断剂);2Bloodpressurecontrol(控制血压)C:1CholesterolLowing(降胆固醇);2Cigarettequitting(戒烟)D:11Diaetescontrol(控制糖尿病);2Diet(合理饮食)E:1Exercise(运动);2Education(病人教育)这个性命攸关的二级预防的五个方面,每项有两个内容,都非常重要,每一位病人都要逐条逐项去做,并持之以恒。这个二级预防提倡“双有效”,即有效药物、有效剂量。现在很大一部分患者在服用各种各样的“没有”副作用也作用不确切的无效药物或无效保健品,还有很大一部分人虽然服用的药品品种对了,但剂量太小或用的时间不对;再有相当一部分患者第一次发病后经过抢救没事了,就好了伤疤忘了疼,也不去看病了,也不吃药了,这很危险;还有的嫌用药麻烦,吃吃停停,停停吃吃,不但效果不好,而且危险。需要二级预防的患者应遵循这五条,对自己的病情、病程进行自我管理、不妨作一个健康档案,每天记记健康日记,探寻自我健康的规律。已患冠心病、脑卒中或作过PTCA或搭桥的患者应定期到医院或社区复查随访,有事报病情,无事报平安,获取防病的指导。
第五条防线:防治心力衰竭由于早期干预的成功,使越来越多的心梗、脑卒中的患者存活下来。前面说过,慢性心衰是从心梗逃出者10年至15年后的一个常见归宿,因为慢性心衰预后差,花费巨大,已成为全球性最沉重的医疗负担。目前对慢性心衰有很多新的疗程,药品相对便宜的住院费高,因为慢性心衰病的病程相对较长而压床,所以医院不愿收,病人不愿住。我们提倡将病人管到院外,管在社区,尽快培养起一支具有中国特色的心衰治疗管理队伍。慢性心衰的用药须逐渐调整剂量,需相对固定的医生负责个体化的系统治疗过程。我们设想的模式是在大医院建立心衰门诊,为每一位病人建病历档案,与社区的电子病历形成联网,设家庭病床,对每位患者病情实施监控,其治疗费、住院费可控制在最低消耗水平。这个家庭病房的模式在许多发达国家做得很好,如丹麦早期医院很多,后来养老院多了起来,再后来医院和养老院都少了,患者特别是一些慢性的重病患者回归了社会,回归了家庭。这是一个系统工程。
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