成都5月1日起大病互助報銷比例提高至77%

●城鎮職工和城鄉居民基本醫療保險參保人員的大病互助險報銷比例由75%增加爲77%

●“門檻費”不再納入報銷支付範圍

兩個新增

●基本醫療保險實行按病種定額結算辦法規定的標準執行

●一個自然年度內，對與單位解除勞動關係後，以住院統籌方式繼續參加本市城鎮職工基本醫療保險的個體參保人員，在4個月內接續基本醫療保險關係的同時自願接續大病互助險的，應一次性補足當年度需繳納大病醫療互助補充保險費，補繳後連續享受大病互助險待遇

調整：主要有兩個變化和兩個新增

“此次調整完善的政策，主要有兩個變化和兩個新增。”市醫保局副局長徐洪高表示，兩個變化主要是，將城鎮職工和城鄉居民基本醫療保險參保人員的大病互助險報銷比例由75%增加爲77%；而“門檻費”則不再納入支付範圍。兩個新增主要包括，基本醫療保險實行按病種定額結算辦法規定的標準執行；其次，一個自然年度內，對與單位解除勞動關係後，以住院統籌方式繼續參加本市城鎮職工基本醫療保險的個體參保人員，在4個月內接續基本醫療保險關係的同時自願接續大病互助險的，應一次性補足當年度需繳納大病醫療互助補充保險費，補繳後連續享受大病互助險待遇。一次性補繳費用的計算公式爲：以上一年度成都市職工月平均工資的80%爲繳費基數，1%的繳費率確定的月繳費標準，乘以當年度餘下月數。

背景：“小病住院”情況有所增加

爲什麼執行才一年零一個月的政策，這麼快又要進行調整？同時還取消了“門檻費”的報銷？

“在政策運行的一年中，我們監管、調查後發現，因爲起付標準過低，部分參保人員進行逆向選擇，導致住院率上升、醫療費用不合理增長，有限的醫療衛生資源過度被利用，讓絕大多數參保人員的利益受到損害。”徐洪高表示，由於“門檻費”可以享受75%的報銷，讓“小病住院”的情況越來越多，這直接導致了許多醫院的病牀“一牀難求”，不但浪費資源，還讓確實需要住院的病人難以及時接受治療。

徐洪高說，去年實施《成都市大病互助醫療補充保險辦法》，目的是爲了減輕參保人員因患大病、慢性病產生的大額醫療費用負擔，解決城鄉居民“因病致貧、因病返貧”問題。據統計，從去年4月開始，參保人員次均住院醫療費報銷比例與前年同期相比增加了12%以上，醫療負擔得以有效減輕。不過，統計數據也同時顯示，各醫院住院率由以前的12%上升到18%，增加了6%。

調查：牀位長期飽和 30%可門診治療

情況是否真如醫保局所說？爲此，記者走訪了多家醫院。

在新華社區衛生服務中心，副主任羅紅豔直言不諱地表示，從去年4月份開始，他們醫院的住院病人有較大幅度的增加，致使病牀長期處於飽和狀態。“其實，並不是100%的病人都需要住院，這裏面有30%的人是可以在門診解決的。”羅紅豔舉例說，一位患了上呼吸道感染的患者，正常情況下在門診輸3天液就能治癒，患者爲此要支付300元左右。但有了大病互助險，這位患者多數情況下就會選擇住院，因爲“門檻費”可以報銷，算下來，也許他還花不到300元。 羅紅豔說，去年七、八月份的時候，她所在的醫院住院率一度高達120%。“爲此我們增加了不少牀位，這在往年是不可思議的。”據瞭解，現在，新華社區衛生服務中心共有74張病牀，比去年上半年增加了14張。羅紅豔建議，爲了更合理地利用醫療資源，應對病源人羣進行分流，實行“門診統籌”。“我認爲，800元的三甲醫院‘門檻費’和200元的社區醫院‘門檻費’都不應取消，這樣患者可以根據自身需要，小病和中病選擇在社區醫院治療，大病和疑難病選擇在三甲醫院治療，這樣就可以保障優質醫療資源使用在最需要的人羣上。” 在川大華西附二院和市二醫院，儘管住院病人猛增的情況不太明顯，但過道里擺牀位、“小病住院”的現象還是存在。“一些病人本來不需要住院，我們也勸他可以通過門診治療，可是有些病人就是不同意，我們還遇到過爲此吵架的病人。”一位醫生表示，類似他們醫院這樣的三甲醫院，一直以來住院病人都很多，牀位長期緊張，所以“激增”的情況並不明顯，對於那些不需要住院治療的病人，他們也會極力勸阻，希望他們“騰出”更多資源給確有需要的病人。

建議：降低門診費用 加強基金監管

除了記者瞭解到的情況外，一些人大代表、政協委員在平日的調研中也注意到了這樣的現象。

市政協委員鍾鋰告訴記者，大病互助醫療保險實施後，老百姓掏出來看病的錢少了，一定程度上解決了“看病貴”，但也正是由於政策的不盡完善，讓一些不法醫院、病人鑽了空子，造成了有限醫療資源沒有得到充分發揮。爲此，他和其他代表、委員也曾經提出過建議：提高報銷比例和“門檻費”的自付比例。“看到市醫保局這麼快就作出完善和調整，我很高興，希望新政策能讓更多參保人員得到實惠。”

而市政協委員聶淼鑫也提出了自己的建議。他認爲，除了住院“門檻”太低以外，“門診”的不完善、報銷太少也是導致“小病住院”的原因之一。“如果能降低門診的看病費用，相信很多老百姓還是願意回家住而非住進醫院。”對於這個問題，市人力資源和社會保障局有關負責人表示，目前我市正在研究“門診統籌”的實施意見，預計今年年內，門診看病麻煩的問題將得到一定緩解。

此外，鍾鋰還建議，應加大對社保基金的監管，將有限的資金用在刀刃上，對於查實濫用、套用社保基金的醫院和患者，都應加大處罰力度。“10倍、100倍，甚至取消醫保資格。只有提高違法成本，才能讓他們不敢鋌而走險。”記者瞭解到，單位或個人騙取醫療保險基金支出的，不僅要被責令退還，還將被處以騙取金額1-3倍的罰款，情節嚴重的，取消其定點資格。市民可以通過撥打87706967對騙取社保基金的行爲進行舉報，舉報屬實者將獲得數千元獎勵。