異位胰腺
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異位胰腺
異位胰腺的發生原因與胚胎髮育異常有關。在人胚的第6~7周時,當背側和腹側胰始基隨着原腸上段旋轉融合過程中,如果有一個或幾個胰始基細胞停留在原腸壁內,由於原腸縱行生長而可將胰始基帶走。背側胰胎基產生的細胞組織,將被帶到胃;腹側胰始基產生者則被帶到空腸,成爲異位胰腺。如果胰始基伸入胃腸壁、膽系、網膜甚至脾臟,就會在這些器官中出現胰腺組織,也爲異位胰腺。
發病機理:與屈曲性損傷相似,只是頭頸部遭受屈曲撞擊等作用時,頸部不但屈曲,而且有向一側旋轉的動作。當屈曲和旋轉外力同時作用於頸椎時,損傷節段形成向前下方扭曲暴力,以椎間盤後中央部爲軸心,一側的上位頸椎下關節突向後旋轉,而另一側下關節突向前滑動,並超過下位椎體的上關節突至其前方,形成“交鎖”狀態。上下關節突相互撞擊中,也可以造成關節骨折。
病理
病變細胞
異位胰腺可見於腹腔的任何部位,以十二指腸最多見,約佔27.7%;胃次之,約佔25.5%;空腸約佔15%;迴腸與Meckel憩室約佔3%;偶爾也可見於膽囊、膽管、肝臟、脾臟、腸繫膜、大網膜、模結腸、闌尾、臍孔等處。發生在胃部的異位胰腺,50%以上位於遠側半胃,主要在胃前、後壁和大彎側,幽門前區比胃竇部稍多。在十二指腸者,主要位於乏特氏(Vater)乳頭以上,尤以十二指腸球部較多見。丁士海等綜合國內文獻報道67例異位胰腺的所在部位:胃33例,佔49.8%(其中胃竇部28例,爲84.8%,胃體部5例,15.2%);十二指腸8例,佔11.9%;空腸15例,佔22.4%;迴腸8例,佔11.9%;其他還有膽總管、升結腸、胰周脂肪組織各1例。
異位胰腺組織大多數呈淡黃色或淡紅色,單個分葉狀結節,偶見多個。異位胰腺組織的直徑多爲1~2cm,6cm以上者極爲少見。常埋藏於胰腺以外的器官中,如位於胃腸道壁內,則多位於粘膜下。丁士海綜合文獻報道29例,其中粘膜下層14例(48.3%),漿膜下層6例(20.7%),粘膜下和肌層內4例(13.8%),肌層內3例(10.3%),漿膜下、肌層和粘膜下層內2例(6.9%)。異位胰腺外觀形態與正常相似,但無被膜,不能剝離。其中央稍凹陷,常有胰管開口。顯微鏡所見爲正常胰腺組織,有腺泡、異管等小葉結構,約1/3的病例可見胰島。有時異位胰腺組織可發生急性胰腺炎、慢性胰腺炎、囊腫、腺瘤或腺癌。
臨牀表現
異位胰腺
異位胰腺多無臨牀症狀,可在手術或屍檢中偶然發現。由於生長於某些特殊位置或發生其他病理變化時,可出現以下6種臨牀表現,有人也稱其爲六型:
1.梗阻型:生長於消化道的異位胰腺,可引起所在器官的壓迫或狹窄而出現梗阻症狀。如位於胃竇部可引起幽門梗阻;位於乏特氏壺腹部可引起膽道梗阻;位於腸道可引起腸梗阻或腸套疊等。
2.出血型:異位胰腺易引起消化道出血,其原因可能系異位胰腺周圍胃腸道粘膜充血、糜爛,或侵蝕胃腸道粘膜血管導致消化道出血。
3.潰瘍型:位於胃腸道的異位胰腺,由於受消化液的刺激,可分泌胰蛋白酶,消化胃、腸粘膜而形成潰瘍;位於粘膜下的異位胰腺,可壓迫上層粘膜引起粘膜萎縮,然後發生潰瘍。
4.腫瘤型:異位胰腺如位於胃腸道的粘膜下層,可使粘膜局部隆起;位於肌層內則可使胃壁或腸壁增厚,容易被誤診爲消化道腫瘤。偶爾異位胰腺組織會發生胰島素瘤,引起血糖過低;惡性變時則出現胰腺癌的表現。
5.憩室型:異位胰腺組織可位於胃腸道的先天性憩室內,尤其在美克爾(Meckel)憩室內最爲常見,並可出現憩室炎、出血等症狀。
6.隱匿型:由於異位胰腺是先天性發育異常,因此,有些病例可終生無任何症狀,或在手術或屍檢時偶然被發現。
診斷鑑別
異位胰腺
單側小關節脫位應與雙側關節突脫位相鑑別,根據損傷及臨牀表現,以下方面可資鑑別:
1、損傷機制不同:雙側小關節前脫位以屈曲暴力爲主,而單側小關節脫位除屈曲暴力外還存在着扭轉暴力。
2、臨牀表現不同:雙側小關節脫位主要表現爲前傾固定、壓痛廣泛;多數合併脊髓損傷。單側小關節脫位以旋轉固定爲主,壓痛不廣泛。少數合併脊髓損傷,但局部疼痛劇烈。
3、X線表現不同:雙側脫位者損傷節段椎體前移的距離常爲椎體前後位的2/5或1/2,上位頸椎的下關節突位於下位椎頸上關節突的頂部或前方。而單側關節突關節脫位者損傷節段椎體前移約爲前後徑的1/3,正位片可見脫位椎節棘突偏移。
檢查化驗
X線下的異位胰腺
本病的輔助檢查方法主要是X線檢查。X線的特徵性表現是診斷的的關鍵。側位X線片的典型徵象爲:脫位的椎體向前移位的距離爲椎體後徑的1/3,至多不超過1/2。在脫位的椎體平面上。無法見到正常的關節突關節的相互關係。前後位於顯示脫位頸椎的棘突偏離中央,向小關節脫的一側偏移。斜位片可清楚地顯示小關節脫位或“交鎖”徵象。
異位胰腺多數不引起任何症狀,目前也缺乏特異的檢查、診斷方法。僅少數病例因其部位較特殊、體積又較大者可以作出診斷。
幽門前區的異位胰腺,可引起幽門梗阻症狀(梗阻型),上消化道鋇餐檢查可見幽門前區充盈缺損,表面光滑,界線清楚,基底部較寬、不活動。如在充盈缺損中心見到小鋇斑(似潰瘍龕影),稱爲臍樣徵。在切位片上,有時可在充盈缺損中有一細管狀緻密影伸入其中,稱爲導管徵。臍樣徵和導管徵是異位胰腺的特徵性表現。
異位胰腺位於膽囊內,膽囊造影時可見膽囊壁上有充盈缺損,呈固定性。膽囊結石的負影可移動,據此可供鑑別;但與膽囊息肉區別困難。
內窺鏡檢查與活檢:位於胃、十二指腸內的異位胰腺,可行纖維胃鏡或胰膽管鏡檢查,瞭解其部位、大小和形態,並同發生於胃、十二指腸內的其他疾病進行鑑別。如能看到胰管開口,就能明確診斷。活檢證實爲異位胰腺組織時,可以肯定診斷。
治療措施編輯本段回目錄
異位胰腺繼發病理改變並引起明顯症狀時,應進行手術治療。如胃次全切除術、腸切除術、憩室切除術等。病竈較小者可作部分胃壁或腸壁切除,再縫合胃壁或腸管。切忌試圖從胃、腸壁上單純剝離異位胰腺組織。如果在其他手術中偶爾發現異位胰腺,且病人在術前也無異位胰腺引起的症狀,在不影響原定手術和切除異位胰腺並不困難的情況下,應儘可能予以同時切除。術中還應作冰凍切片,如有癌變則應擴大切除範圍或行根治術。
治療用藥
枕頜帶治療法
本病的治療包括以下幾個要點:
1、牽引復位:顱骨牽引和枕頜帶牽引是常用的復位方法。牽引時,頭頸略屈曲(約30°),牽引重量爲5~6kg,逐漸加大,但不超過10kg,以避免或加重脊髓損傷。爲便於復位,可在脫位側的肩部墊以沙墊,使損傷節段輕度側屈,將脫位的關節突牽開,然後調整牽引方向,使之復位。同雙側關節突脫位一樣,在整個復位過程中,密切注意全身情況變化,並每隔10分鐘行牀旁攝片以掌握復位。
2、復位後,應用1~2kg重量維持牽引3~4周,再用頭頸胸石膏固定2~3月。如果合併頸脊髓損傷,不宜使用石膏固定,可持續牽引2~3個月,直至癒合。
3、手術復位及固定術:牽引復位失敗者可考慮切開復位。採用後正中切口,暴露交鎖的小關節突,切除嵌入的關節囊和韌帶組織,用骨膜剝離器撬撥使之復位;如有困難,可將阻礙復位的部分下位椎體的上關節突予以切除,再調整牽引方向,通常可復位。
4、若有脊髓損傷,應根據壓迫範圍旅行椎板切除減壓術。爲保持損傷節段的穩定,術中可用鋼絲環扎棘突,並取自體髂骨移植。常用的植骨方法是棘突間“H”型植骨加鋼絲固定。也有人採用關節突間植骨固定。
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