小兒尿路梗阻是怎麼回事
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小兒尿路梗阻概述
尿路梗阻是腎功能衰竭的常見病因之一,只要及時發現,儘早解除梗阻,大多數腎功能衰竭可以好轉,泌尿系統是一個管道系統,管腔通暢才能保持泌尿系統的正常功能,管腔發生梗阻就影響尿的分泌和排出,泌尿系統內外很多病變都會引起管腔梗阻,梗阻位置可能在腎臟內、腎盂輸尿管連接部,輸尿管本身、輸尿管膀胱連接部,膀胱頸或尿道,梗阻愈接近腎臟則腎積水發生越快。泌尿系梗阻在小兒泌尿系病變中佔重要地位,泌尿系統中很多病變和梗阻常互爲因果,如感染和結石可以引起梗阻,不同原因的梗阻又利於感染和結石的發生,加重了病變的複雜性和腎臟的破壞。故凡有泌尿系疾病時,均須注意有無梗阻問題,進行相應的檢查,以便及時解除梗阻,引流尿液,保護腎功能。
小兒尿路梗阻是由什麼原因引起的?
(一)發病原因
以梗阻的性質而言,最重要的是機械性梗阻,但神經性功能障礙在小兒泌尿系梗阻中也是一重要因素,下面簡述引起小兒泌尿系梗阻的常見原因。
一般輸尿管口以上的梗阻稱爲上尿路梗阻,而膀胱,膀胱頸部,後尿道及前尿道等部位的梗阻,稱爲下尿路梗阻。
1.尿道 常見的原因有狹窄,狹窄處可在包皮口,尿道口或尿道,尿道狹窄多由創傷或炎症所引起,而先天性前,後尿道瓣膜,前尿道憩室是小兒泌尿系梗阻的重要原因,此外尚有尿道結石,盆腔及會陰部腫瘤也可引起梗阻。
2.膀胱及膀胱頸部 膀胱神經功能障礙是較常見的原因,此外膀胱畸形(膀胱憩室,重複膀胱),結石,膀胱內,外腫瘤都常引起梗阻。
3.輸尿管 狹窄的異位輸尿管口,輸尿管囊腫引起輸尿管梗阻,膀胱輸尿管反流在小兒較成人多見,而結石和盆腔腫瘤浸潤壓迫也是梗阻原因。
4.腎及腎盂 最多見的是腎盂和輸尿管連接部先天性狹窄,也可因該部瓣膜,異位血管壓迫造成梗阻,腎畸形(如蹄鐵形腎)和腎異位時尿引流不暢,結石及腫瘤也可引起梗阻。#p#副標題#e#
(二)發病機制
泌尿系內外許多病變所引起的尿流梗阻最終都造成腎內壓力升高,腎盞和腎盂尿液排出障礙,尿存腎盂內停留時間延長,腎盂擴張,腎曲管內壓力逐漸升高,曲管擴張影響尿的分泌,同時壓迫附近血管引起腎實質的貧血性萎縮,由於腎盂和腎盞擴張,腎實質萎縮,腎功能障礙,稱腎積水(hydronephmsis)。
腎積水在病程進展上可分爲:
①腎盂擴大,腎盂壁變薄,
②腎乳頭萎縮(此時腎盂造影表現爲杯形的腎小盞逐漸變平以致終於向外層凸出),
③腎實質進行性萎縮而變薄,當腎盂爲腎內型時,腎實質萎縮就出現更早和更嚴重。
泌尿系梗阻,尿從腎盂腎盞排出受阻時,部分液體可進入淋巴管和靜脈(腎盂淋巴管反流,腎盂靜脈反流),這樣就稍降低腎盂和腎小管內的壓力,仍有繼續分泌尿的能力,兩側輸尿管被阻塞時,尿毒症常在3天內發生,如梗阻在8天內消除,腎功能常仍可恢復,部分梗阻或間歇性梗阻所引起的腎積水,常可達極大容積。
泌尿系梗阻由於梗阻的部位,性質不同而後果也不同,腎,輸尿管以上梗阻(上尿路梗阻),由於梗阻部位距腎近,腎積水發展迅速,但僅患側受累,而對側腎常呈代償性肥大,故總腎功能正常,膀胱以下梗阻時,由於膀胱肌肉增厚,加強排尿力量以克服梗阻,膀胱肌束錯綜交叉,如持續時間長,則膀胱黏膜從肌肉束中凸出,形成小樑假性憩室,由於膀胱迫尿肌代償,而膀胱頸部,三角部組織肥大,突隆,如有炎症就更加重了膀胱頸部梗阻,當加強的排尿力量仍不能克服梗阻時,每次排尿後有剩餘尿,一般來說剩餘尿量的多少和膀胱功能不足的程度成正比,繼之腎,輸尿管積水,輸尿管壁肌肉增厚,輸尿管擴張伸長,形成曲折,粘連,固定,加重梗阻及腎積水的發展,膀胱以下泌尿系梗阻時,雖然膀胱作爲緩衝地區,腎積水發展慢,雙側腎受累,總腎功能低下,綜合上述下尿路梗阻進程。#p#副標題#e#
小兒尿路梗阻有哪些表現及如何診斷?
由於梗阻的部位和性質及產生的速度不同,臨牀表現也不同,引起泌尿系梗阻的原發病若比較易於發現,如泌尿繫結石,腫瘤等,臨牀上便很少出現腎積水的表現,小兒腎盂的容量隨年齡而異,1歲左右爲1~1.5ml,5歲以內小兒約每歲增加1ml,以後逐漸接近於成人爲5~7ml,故只有腎積水達到較嚴重程度時,纔會出現腹部腫物或腎功能衰竭的病象,腎積水的另一類表現是間歇性梗阻引起間歇性腎積水,此外,腎積水最初的表現可以是急性泌尿系感染或生長遲滯,如果沒有注意到梗阻的因素,則會延誤正確的治療,幼兒尿路梗阻可表現爲尿失禁,夜尿症等,下尿路梗阻時引起排尿困難,尿頻和尿不盡感,雖有雙腎和輸尿管積水,但無臨牀表現。
上尿路梗阻本身並無病象,如腎盂輸尿管連接部狹窄,異位血管壓迫等所致腎積水達數百毫升,甚至可達1000~2000ml,則出現腹部腫物,下尿路梗阻表現爲充溢性尿失禁,而上尿路梗阻巨大腎積水有大量尿排出時,也可有尿失禁及夜尿,當尿液積滯時,可有腰腹部痠痛或脹痛,噁心,嘔吐和尿量減少,當梗阻緩解後,疼痛消失,排出大量尿液,腹部檢查,有時可觸及腫物,由於腎積水可無自覺或客觀症狀,潛在進行性雙腎病變能引起尿毒症,表現爲食慾不振,噁心,嘔吐,消化不良和貧血等,並可伴有高血壓,尿道狹窄併發尿道炎時,可引起慢性附睾炎,尿道感染嚴重時併發尿道周圍膿腫,膿腫破裂形成尿瘻, Campbeu(1951)分析小兒腎積水828例,其中臨牀512例,316例系15919例尸解所見,詳見表1所示,從表1可以看出絕大多數病例是嬰幼兒, 梗阻性腎病由多種病因所致,臨牀表現取決於梗阻原發病因,梗阻持續時間,嚴重程度和有無併發症,常見症狀提示梗阻部位情況。
1.下尿路症狀 尿道狹窄,前列腺肥大,神經源性膀胱或膀胱腫瘤侵入膀胱頸內,常表現爲排尿困難,尿頻,尿流細小,根據梗阻的持續時間和程度不同,可出現急,慢性尿瀦留或假性尿失禁。
2.上尿路症狀 輸尿管狹窄,結石移動,表現典型腎絞痛和血尿,當腎積液時,可捫及腹部包塊。
3.腎小管功能受損表現 多尿,夜尿,煩渴;腎小管重吸收受損,尿鹽大量丟失,可出現高滲性脫水,出現高鉀高氯性酸中毒。
4.腎功能不全 雙側梗阻性病變引起腎功能不全,表現爲少尿,甚至無尿,食慾不振,噁心,嘔吐及體重減輕。
5.尿路感染 上尿路感染時,表現爲畏寒,發熱,脊肋角疼痛或壓痛,尿燒灼感,尿液混濁,下尿路感染時,表現尿頻,尿急及尿痛。
6.腎結石 既是梗阻的原因,又是尿路梗阻的併發症,結石多數爲鳥糞石形(磷酸銨鎂-碳酸鈣),這是因爲尿流不暢,細菌易停留生長繁殖,含尿素酶的細菌分解尿素產生氨,中和尿中氫離子,升高pH,引起磷酸銨鎂-碳酸鈣沉澱,形成結石。
7.高血壓 梗阻性腎病高血壓發生機制與其他腎實質性高血壓一樣,由細胞外液容量擴張,腎素-血管緊張素系統活躍及擴血管物質減少等因素引起,單側或雙側梗阻解除後,高血壓可自行緩解。
8.真性紅細胞增多症 紅細胞增多症可見於腎腫瘤,腎囊腫,多囊腎或腎積水患者,梗阻性腎病紅細胞增多與促紅細胞生成素合成和釋放增多有關。
9.尿性腹水 新生兒或嬰兒梗阻性腎病時,偶見尿液自發性外滲入腹腔,引起尿性腹水,此時腹水肌酐/血清肌酐比率變爲3∶1,而非尿性腹水比例爲1∶1,此點可供鑑別。#p#副標題#e#
小兒尿路梗阻治療
小兒尿路梗阻治療前的注意事項?
(一)治療
最理想的治療是解除梗阻,改進或維持腎功能,這就需要根據梗阻的部位,性質及雙側腎的情況來決定。如腎盂輸尿管連接部狹窄,可做狹窄段切除吻合及同時做腎盂造瘻治療。如果病人因爲梗阻已經引起嚴重腎損害,情況危急或是梗阻的原因不能解除,則應在梗阻之上做尿液引流,如腎造瘻,輸尿管造口和膀胱造口等。這種引流可以是暫時性的,在梗阻解除後即終止。如果梗阻無法解除,也可以是永久性的。如同時有尿路感染,則抗感染及支持治療也很重要。
1.治療原則
(1)積極治療威脅生命的併發症:當嚴重部分或完全泌尿道梗阻,併發腎盂腎炎,繼而發生革蘭陰性菌敗血症時,需做血、尿細菌培養,非腸道使用抗生素;繼發於腎盂腎炎或梗阻的急性腎乳頭壞死,需急診手術治療、解除梗阻,如膀胱造瘻插管或經皮腎盂切開;急、慢性腎功能衰竭伴高鉀血癥、酸中毒、譫妄、昏迷或心包炎時,需立即開始透析治療。
(2)解除梗阻,保護腎功能:及時採取措施降低腎內壓,防止腎功能進一步惡化。
(3)確定梗阻病因,給予特殊治療:如去除梗阻病變,重新建立泌尿道的連續性。當梗阻性病變不能去除時,進行尿流改道,如選用膀胱造瘻置管、腎臟切開術、腎盂切開術、經皮輸尿管切開術,恥骨聯合上膀胱切開術,經皮輸尿管迴腸吻合術等。#p#副標題#e#
2.外科治療 手術治療梗阻病變之前,需全面評價梗阻的病因、嚴重程度和持續時間。一般說來,梗阻發生僅數週,手術治療1~4周後,腎小球濾過率可逐漸恢復。如果發生梗阻已達數月或數年,腎功能將不可逆喪失。對不同部位梗阻要採取相應措施。
(1)腎盂梗阻:有季肋部疼痛、腫塊,複發性感染及進行性腎損害等表現,需行腎盂整形術。術後腎盂外形放射學改變不明顯,但可減輕腎功能惡化和複發性感染。對於腎盂擴張,腎盂輸尿管梗阻較輕,腎功能穩定患者,一般不需要手術。
(2)腎結石:在輸尿管腎盂連接處,梗阻達數天以上的結石需手術取石。腎盂內大的鹿角樣結石,如無梗阻,可暫不手術;有梗阻者需手術取石。手術時,必須徹底清除結石,術後預防感染復發,否則結石容易復發。
(3)輸尿管梗阻:結石是成人輸尿管梗阻最常見的病因。結石直徑小於5~7mm,可在數天或數週內自發排出。直徑在7~15mm的結石,可用體外震波碎石治療。90%結石被擊碎,3個月內排出碎石。結核引起的輸尿管狹窄,腫瘤或後腹膜纖維化引起的外部壓迫,需要範圍更廣的手術治療,包括尿流改道等。膀胱輸尿管反流是一種功能性梗阻性腎病,患兒需儘早手術治療,糾正反流,當合並蛋白尿,腎功能不全及高血壓時,手術治療無效。成人膀胱輸尿管反流不需手術治療,只有當患者膀胱充盈或排尿時,感覺腰痛難忍時,才考慮手術治療。
(4)下尿路梗阻:有嚴重排尿困難,腎功能減退,複發性尿路感染者,可行膀胱頸或尿道梗阻手術治療。神經源性膀胱,需做尿流改道,通常選擇迴腸通道。
(5)腎切除術:用於單側梗阻的治療。單側腎切除的指徵是梗阻嚴重、不可逆損害及合併反覆發作、難以治療的感染。 3.內科治療 維持水及電解質平衡慢性部分尿路梗阻,完全或嚴重部分雙側梗阻,手術後可出現梗阻後利尿,每天尿量達數升至數十升,大量鈉、鉀和碳酸氫根從尿中丟失。故需增加鈉、水的攝入,並補充鉀和碳酸氫鈉。0.45%氯化鈉液是梗阻後利尿的一種較合適的補充液,梗阻後利尿必須與液體瀦留、生理性利尿及過多靜脈補液引起的醫源性利尿鑑別。
(1)尿路感染:在尿路梗阻情況下,菌尿難以或不可能清除,因而出現急性尿路感染,伴或不伴腎盂腎炎,需做細菌培養及藥物敏感試驗。根據藥敏結果,選用適當抗生素。但通常在藥物敏感試驗出結果之前,就應選用在腎臟和尿中濃度高的抗生素進行治療,療程要長,通常3~4周。梗阻性腎病患者,做泌尿道器械檢查前1h和檢查後幾小時,給予腸道外抗生素,可降低感染髮生率。數月、數年長療程預防性使用抗生素,可降低慢性梗阻和(或)感染性結石患者的感染復發。
(2)高血壓:與梗阻性腎病相關的高血壓需用抗高血壓藥物治療,如鈣拮抗藥或血管緊張素轉換酶抑制劑,如藥物不能控制高血壓,手術糾正單側梗阻可降低血壓。
(3)腎功能衰竭:尿路梗阻引起慢性腎功能衰竭或終末期腎功能衰竭時,需行透析治療。梗阻引起的終末期腎功能衰竭也適合腎移植,但手術前通常作雙腎切除,以去除感染竈。
(4)長期隨訪:慢性梗阻或手術治療後的梗阻患者需要長期隨訪,包括臨牀評價,尿液分析,清潔中段尿細菌培養,腎功能測定和定期放射性檢查評價。#p#副標題#e#
(二)預後
預後與梗阻的部位,梗阻的病因及發生速度的不同有關。如能及時順利解除梗阻則預後良好,如梗阻不能通過內、外科學治療而解除,常須長期引流。
小兒尿路梗阻應該如何預防?
必須消除下尿路梗死和感染,如手術治療尿道狹窄等疾病,根治尿路感染,尤其是那些分解尿素的細菌,避免膀胱異物,減少結石發生,預防上尿路結石的發生,應消除尿路梗阻因素,如對於先天性尿路畸形應積極處理,如早期發現包皮口,尿道口的狹窄,及時予以解除,創傷和炎症時應及時控制炎症,徹底治療尿路感染,防止發生尿路的梗阻,對於尿路結石患者,預防應注意以下措施:
1.半年複查1次,增加運動,長期臥牀者應常翻身。
2.大量飲水 尿石症患者如增加50%的尿量,尿石發病率會下降86%,尤其是臨睡前要多飲水,養成飲水習慣,保持每天尿量不少於2000~2500ml。
3.調節飲食 草酸鈣結石患者應少食菠菜,蘆葦,豆腐,巧克力等含草酸或鈣多的食品;尿酸鈣結石患者應避免進食肉蟹,菠菜,動物內臟如肝,腦,腎等。
4.積極治療各類感染性疾病。
5.不宜長期服用磺胺,乙酰唑胺等容易引起尿結晶的藥物。
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