糖尿病減肥手術的利與弊

目前，我國已成爲世界糖尿病人口最多的國家，其中至少有20%的患者處於中重度肥胖。2型糖尿病（T2DM）的傳統治療模式主要採用內科療法，包括控制飲食、加強運動、口服降糖藥物以及注射胰島素等，然而並沒有一種方法能滿意地控制糖尿病及其併發症進展。近年來，國外的研究者發現最初用於治療病態肥胖的手術，對改善嚴重肥胖患者的糖尿病具有顯著的效果。隨後的多項臨牀研究證實了手術治療肥胖T2DM的有效性和安全性。

一、糖尿病減肥手術的有效性：證據充分

美國公佈的一項至今爲止最大規模的糖尿病外科治療薈萃研究對16944名患者進行了分析，結果顯示：77%的患者在經過胃腸手術後，糖尿病得到完全或部分緩解，即在無藥物治療或藥量減少的情況下，血糖各指標維持在正常範圍內。此外，手術治療T2DM還能帶來改善血壓、血脂，降低心血管疾病發生風險等益處，並能夠在收益和費用之間達到較好的平衡，爲肥胖T2DM患者和社會減輕經濟負擔。目前，全球已有40多個國家和地區使用減重手術，積累了超過20萬例的臨牀經驗。2012年，《新英格蘭醫學雜誌》發表了2篇研究論文，有強化藥物治療組、袖狀胃切除組和胃旁路術組前瞻性對照研究，均爲1-2年以上的隨訪數據，發現：手術治療組可以使85%的肥胖2型糖尿病患者獲得完全緩解，提供的證據非常明確。

國際糖尿病聯盟已正式發表聲明，承認代謝手術可作爲治療T2DM的方法。與傳統治療方式相比，減重手術不僅能夠有效緩解糖尿病，還能減輕體重，從而改善肥胖帶來的種種不良後果。中華醫學會糖尿病學分會亦已發表專家共識，進一步明確了手術治療2型糖尿病的地位。臨牀資料顯示手術治療肥胖T2DM的療效會隨着病程延長而減弱，因而提倡手術治療較早地用於適合患者，以獲得最佳手術效果和預防糖尿病併發症的發生。

二、糖尿病減肥手術的安全性：令人擔憂

但手術治療T2DM並非適合所有患者，同時還存在一定的手術風險和術後併發症。但是需要重視的是，雖然減重手術死亡風險較一般手術風險低，但仍然存在一定的病死率，術後還有發生腸梗阻、吻合口漏、深靜脈血栓等近期併發症，以及發生膽石症、胃輕癱、營養不良等遠期併發症的可能。來自美國代謝和減肥外科手術協會認證的272個減肥手術治療中心的數據顯示，GBP後30d和90d死亡率分別爲0.29%和0.35%。這與來自Buchwald‘s 薈萃分析的30d死亡率接近：LAGB爲0.1%而GBP爲0.5%，與其它一些手術相比，這類手術的死亡率更低 。

手術的早期併發症：LAGB的發生率17%，其表現有：外科損傷、胃腸瘻、早期梗阻、深靜脈血栓、噁心、嘔吐和術區感染。GBP的發生率20%，其表現有小腸瘻、敗血症、深靜脈血栓/肺栓塞、胃腸道出血、嘔吐、早期梗阻、切口感染和橫紋肌溶解。

手術的遠期併發症：LAGB的發生率44%，其表現有：導管斷裂、束帶移位或滑脫、胃壁糜爛、食道擴張和連接口感染等。GBP的發生率14%，其表現有：噁心、嘔吐、腹痛、吻合口潰瘍、切口疝、內疝、膽石症和營養缺乏等。手術的營養及代謝相關併發症：嚴重的營養不良、脂肪吸收障礙、維生素B12缺乏、鐵缺乏、葉酸缺乏、硫胺素缺乏、脂溶性維生素缺乏、鈣缺乏、代謝性骨病、膽石症［10］。雖然胃腸減重手術總死亡率低，但是仍具有一定風險、術後存在近期及遠期併發症，所以手術適應症的選擇仍需慎重。

三、糖尿病減肥手術的適應症：慎之又慎

適合2型糖尿病手術的患者，第一要年輕，年齡最好小於60歲；第二病程最好較短，不要超過10年；第三必須是非常肥胖的2型糖尿病患者（BMI》32）；第四經過充分的內科降糖治療後仍效果不佳，A1c》7%。因此，採用手術治療T2DM必須嚴格把握適應證和禁忌證。今後仍需要大規模的臨牀研究來對各種內外科療法進行評估和對照，得到更多循證醫學的證據，使外科治療能更好地協同於2型糖尿病的治療。