關於老年癌痛的治療
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老年腫瘤患者無論在生理上還是在社會中均屬於弱勢羣體,腫瘤被發現時多處於晚期,基礎疾病多,器官功能差,對抗癌治療順應性差,許多治療無法進行,對姑息治療的依賴性較大,因此老年腫瘤患者的鎮痛治療顯得尤爲重要。
老年癌痛治療現狀不容樂觀
由於老年人的生理特點和疾病特點和藥代動力學特徵,使得老年癌痛治療面臨諸多障礙。國外一項大樣本研究表明,13625例老年癌症患者中,4003例報告每天有疼痛,其中26%沒有接受任何鎮痛治療,即幾乎每4例老年癌痛患者中,就有1例沒有接受鎮痛治療,》85歲的癌痛患者未接受鎮痛治療的機率則上升到50%。而接受嗎啡和弱阿片類藥物止痛的患者中,》75歲者僅佔13%,65~74歲者佔38%。在西方發達國家情況尚且如此,可以想見,在姑息止痛基礎比較薄弱的我國,情況更不容樂觀。
老年癌痛的藥物治療
準確進行癌痛評估是控制疼痛的第一步,治療開始前必須對疼痛作詳盡全面的記錄和診斷。老年癌痛藥物治療既要遵循WHO三階梯止痛原則,也要考慮到老年患者藥物代謝特徵及癌痛特徵,合理用藥。
NSAIDs主要適於輕度疼痛的治療,但應在治療的同時檢測電解質和腎功能。
對重度疼痛,強阿片類藥物如羥考酮、嗎啡或芬太尼均可用於老年癌痛患者。嗎啡控制老年癌痛患者有效。加利福尼亞大學Bruce Ferrell教授指出,“嗎啡的療效確切且易預測,相對於其他阿片類藥物,它是老年癌痛的標準用藥。”使用時要考慮老年患者的肝腎功能。羥考酮無毒性代謝產物,療效佳,耐受性好,對老年疼痛患者是更好選擇。需要口服嗎啡日劑量在60 mg以上時,可考慮使用芬太尼貼劑,老年患者使用芬太尼貼劑時,尤其須警惕呼吸抑制的發生。此外老年人應避免使用激動—拮抗劑如右丙氧芬,另外,美沙酮、哌替啶也不推薦在老年癌痛患者中應用。需要強調的是,老年人使用阿片類藥物應從小劑量起始,緩慢加量。起始劑量一般是年輕人的50%~75%。
用長效製劑控制穩定疼痛是有利的,萬一出現過量的情況,需要的解救劑量也較年輕人小,全天總解救劑量應爲每日總劑量的5%,分次給予。以美施康定爲例,在老年重度癌痛患者中,初始劑量從10mg 每12小時1次開始,同時處方即釋嗎啡片,以控制爆發痛。如果每日爆發痛的次數≥3次,考慮增加美施康定劑量。根據老年人緩慢加量的原則,按25%的幅度增加劑量,直至達到“3-3”標準(三天內控制疼痛,疼痛VAS評分3以下,每天爆發痛次數在3次以下)。#p#副標題#e#
所有的阿片類藥物均可引起相似的不良反應,在老年患者中更常見,因此臨牀醫師要特別細心關注。針對便祕,通常預防性地給予適當的緩瀉劑,應在與服用阿片類製劑的同時服用緩瀉劑,基本要伴隨使用阿片類藥物的全過程。
初次使用阿片藥的老年患者有可能出現噁心嘔吐,通常2~3天后症狀逐漸減弱至消失,醫生可在止痛開始時給予小劑量的止吐藥預防。虛弱的老年患者易出現過度鎮靜和認知障礙,應用阿片類藥物時應同時停用中樞神經系統藥物。
輔助藥物能夠治療特殊類型疼痛,改善其它症狀,增加主要藥物鎮痛效果,減輕副作用,但不做常規使用。常見輔助藥物包括:三環類抗抑鬱藥、抗驚厥藥、苯二氮卓類藥物等。
總之,老年癌症患者更要強調以鎮痛爲主的姑息治療,要對疼痛進行準確評估,瞭解伴發病的影響,考慮藥物的劑量和劑型以及高齡的生理學及藥代動力學特徵,認真傾聽患者心聲。在我國,口服嗎啡仍然是老年重度癌痛治療的首選藥物。
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