案例解析齲壞牙又系活髓
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例1. 宗某,女,12歲,主訴:右下6腫痛3天。檢查:右下6近:鄰牙合廣泛齲,已穿髓,探痛(十),叩痛(+++),牙鬆動2度,頰前庭溝變淺,有按痛(十+),無深盲袋。右下頜明顯腫脹,頜下淋巴結腫大,觸痛。印診:右下6慢性牙髓炎急性發作,併發尖周膿腫。處理:右下6安撫。去淨齲,揭部分髓室頂,冠髓呈充血狀,色紅,出血,探痛(++),窩洞內置丁香油棉球開放。給病人注射慶大黴素,口服炎痛靜。
兩天後複診,訴右下6腫痛加劇。檢查:右下頜較前天腫脹更劇,全身情況及精神狀態尚好。右下6冠髓仍有明顯探痛,頰前庭溝腫脹明顯。處理:右下6頰前庭溝膿腫切開引流,切開時有多量的暗紅色血和膿液流出。囑繼續用藥。
次日複診,訴右下6切開膿腫後疼痛基本消失。檢查:右下頜腫脹較昨日明顯消退。X線片顯示右下6近中根周牙槽骨廣泛稀疏。處理:右下6近舌根管進行根管治療術,擴至2號鑽粗,長約17mm,近頰根管口深探時有痛感,遠中冠髓紅色,探痛(+)。右下6頰側膿腫切開處通暢,今換引流條時仍有暗色血溢出。繼續開放窩洞,囑用藥同前。
次日複診,訴右下6腫痛較昨好轉。檢查和處理:右下頜腫脹基本消失,右下6近舌根溢膿少許,以3%過氧化氫液和生理鹽水交替沖洗根管,遠中冠髓仍呈紅色,探痛,放1—2天砷製劑少量,暫汀封。右下6切口引流處通暢,再更換引流條。
兩天後複診,訴右下6腫痛已消失。檢查與處理:右下頜已基本正常,右下6叩、觸痛(一),冠髓已完全壞死,近頰根、遠中根深探痛,近舌根清理沖洗,封消毒藥於髓室,右下6頰切口。
兩週後複診,右下6無症狀,近頰根仍有探痛,近舌清理根管後,髓室內置放空管糊劑,鋅汀基,銀汞合金充填。
例2. 廖某,男,7歲,主訴:左下IV面腫1天多,壓痛,已;用抗生素。檢查:左面頰腫脹明顯,左下IV遠牙合深齲,探痛;(十),牙不鬆動;左下IV牙冠毀壞劇烈,探痛(+),末穿髓,叩;痛(++)。處理:左下IV去齲已穿,活髓,置於香油棉球開放。左下V揭髓頂,有血從髓腔內涌出,量多,根管口探痛,亦置丁香油棉球開放一週。
一週後腫消,左下V行幹髓術,左下V行變異幹髓術。
#p#副標題#e#
分析討論 此兩例均有面頰部腫脹而打開齲壞牙又系活髓。
例1根據病情右下6應診斷爲急性尖周膿腫,其感染來源於近舌根,因X線片顯示右下6近舌根尖牙槽骨有廣泛稀疏,是屬慢性尖周炎急性發作,右下6的近頰、遠中根均系活髓,多根牙每個根的病情不一樣,這是可以理解的。
處理上應儘快減輕病人腫痛之苦,初診時即應在局部麻醉下去除牙髓,至少要去除近舌根的壞疽根髓並打通根尖孔。其餘二根如不能去除可封1-2天少量的砷製劑,以失活根部牙髓。而後酌情分根治療:幹髓術,根管治療術。
此病人初診時尖周膿腫屬骨內期階段,病人最爲痛苦,治療亦是最困難。兩天後複診時粘膜下膿腫已形成,此時切開引流,病人即覺鬆快很多。
例2的左下V應診斷爲牙髓部分壞疽,根據牙髓有活力。左下IV爲慢性牙髓炎。爲什麼牙髓會出現尖周膿腫,甚至面部會腫脹呢?因爲乳牙髓腔和根尖孔均較大,牙髓組織纖維成分少。比較疏鬆,—旦牙髓有炎症易於擴散。向尖周移行也較迅速,加以兒童牙槽骨的骨質較成人疏鬆。骨髓腔大,感染後。發展也快,因而可見到已有尖周炎(或膿腫)的乳牙,仍有生活牙髓或部分根髓存活的現象,尤其是多根的乳磨牙,這種病情在臨牀上並非少見。
另一方面,乳牙牙髓中未分化間葉細胞成分較多。且血運豐富,活力較強,又有利於感染的控制和組織的癒合。因此牙髓炎症的感染雖然容易擴散到根尖孔外,甚至發展成面部腫脹,但如處理及時和得當,炎症的消除和恢復也較快。醫學教育網蒐集整理
此外,乳磨牙髓室底較成人爲薄,且側、副根管較多,每與牙周膜腔相通。因此,牙髓炎症感染亦可循此渠道到達根周,引起根分叉處牙周膜間隙感染。臨牀上也常可見到乳磨牙根分叉附近已形成膿腫,或甚至自齦隙內排膿,而開髓後仍系活髓或部分活髓。
例2的處理是左下IV髓室開放右下IV置丁香油棉球安撫。根據作者的經驗,初診時可封少量而短時效的砷失活劑,使牙髓失去活力,這樣病人在1-2天短時間即不再遭受牙髓炎之痛苦。封失活劑後複診,根據當時患牙的病情決定處理:原尖周炎不重的經過失活後無明顯症狀,即可進行切髓充填:有的則需開放髓室俟炎症消失後再行變異幹髓術:有的則可封藥,下一次行變異幹髓術。這樣縮短了療程,又有利於儘快解除痛苦。
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