如何診斷酮症酸中毒?
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一、血糖 未經治療者血糖多中度升高,如血糖超過33.3mmol/L(600mg/dL)則提示有腎功障礙。經不正確治療(如大劑量胰島素注射)者可能出現低血糖而酮症並未能糾正。
二、酮體 發生臨牀酮症時血酮體升高均在5-10倍以上。尿酮體測定方法簡單,除嚴重腎功障礙者外均與臨牀表現平行,可以作爲診斷依據。
三、動脈血PH值 酮症早期由於體液的緩衝系統和肺、腎的調節作用,血PH值可以保持在正常範圍。但碳酸根及礆超明顯下降。如果H+的增加超過了機體的緩衝能力,則血PH值將急驟下降。CO2結合力只反應礆貯備情況,不能直接反映血PH值。
以上三項檢查可以確診糖尿病酮症酸中毒,但是還有一些變化必須注意,酮症時腎排出的尿酸減少,可出現一過性高尿到血癥。血鈉、鉀濃度多在正常範圍,甚至偏高,而機體已大量丟失鈉、鉀、氯,即使無感染白細胞總數及粒細胞也可明顯增高。
鑑別診斷
應與其他糖尿病昏迷相鑑別,如低血糖昏迷、乳酸酸中毒、非酮症性高滲性昏迷等鑑別(詳見表7-3-1)。對輕症,應與飢餓性酮症相鑑別,後者主要見於較嚴重噁心嘔吐,不能進食的病人,如劇烈的妊娠嘔吐,特點爲血糖正常或偏低,有酮症,但酸中毒多不嚴重。
治療
一、補液 診斷明確後應儘早有效的糾正脫水,在1-2小時內輸入1升液體,以後的3小時內再補充1升,直到糾正脫水和維持循環的腎功能,減輕高血糖和酮症酸中毒。一般脫水量約爲體重的10%左右。補液後能保持尿量在每分鐘2ml以上爲宜,對合並心臟病者適當減少補液量和速度。開始時可以輸入生理鹽水,血糖降至11.1-16.6mmol/L(200-300mg/dL)時可以給5%葡萄糖液,血糖低於11.1mmol/L(200mg/dL)可以給10%葡萄糖液。爲了避免腦水腫,不宜輸入過多鈉鹽、低張液體和使血糖下降過速。
二、胰島素 對嚴重患者,可以持續靜脈滴注普通胰島素,4-8 u/h即可以有效的抑制酮體生成和糖原異生,恢復三羧酸循環的運轉。劑量過大,超過受體限度則不會取得更快療效,而且早期治療的目的是消滅聚集的酮體,血糖下降過快除誘發腦水腫和低鉀血癥(均可導致死亡)外,並無優點,現已不再採用大劑量胰島素 治療。由於患者明顯脫水,循環不良,吸收量難以控制,皮下注射易發生劑量積累,引起低血糖。爲了便於調整,不能用長效胰島素。
三、糾正電解紊亂 雖然入院時血鉀多正常或偏高,但在開始治療1-4小時後逐漸下降,應及時在補液中加入氯化鉀或酸鉀緩衝液30-60mmol。並經常以血鉀測定和心電圖檢查監測,調整劑量。腎功不全,尿量少者不宜大劑量補鉀。並應及時發現及糾正鈉、氯平衡。
四、糾正酸礆平衡失調 一般可不使用藥物,因①酮體爲有機酸,可以經代謝而消失。②由於CO2比HCO4-易於通過細胞膜和血腦屏障,故輸入碳酸氫鈉後,細胞內和顱內PH將進一步下降。③血PH升高,血紅蛋白對氧的親合力顯著升高,加重組織缺氧。④增加腦水腫的發生。故僅在動脈血PH《7.1時,即酸中毒直接危及生命時,可酌情給予5%碳酸氫鈉液,血PH值≥7.2即應停止。禁用乳酸鈉。
平均死亡率約爲1-15%,近10年明顯下降。除治療方案外,影響預後的因素包括①年齡超過50歲者預後差。②昏迷較深,時間長的預後差。③血糖、脲氮、血漿滲透壓顯著升高者預後不良。④有嚴重低血壓者死亡率高。⑤伴有其其嚴重合並症如感、心肌梗塞、腦血管病者預後不良。
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