怎麼治療肛裂
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(一)治療
原則是軟化大便,保持大便通暢,制止疼痛,解除括約肌痙攣,中斷惡性循環,促使創面癒合。具體措施如下:
1.保持大便通暢 口服緩瀉劑,使大便鬆軟、潤滑,增加多纖維食物攝入和改變大便習慣,逐步糾正便祕的發生。
2.局部坐浴 排便前後用1∶5000溫高錳酸鉀溶液坐浴,保持局部清潔。
3.肛管擴張 適用於急性或慢性肛裂不併髮乳頭肥大及前哨痔者。優點是操作簡便,不需要特殊器械,療效迅速,術後只需每天坐浴即可。
方法:局麻後,病人取側臥位,先以2示指用力擴張肛管,以後逐漸伸入二中指,維持擴張5min。在男性應向前後方向擴張避免手指與坐骨結節接觸而影響擴張,女性骨盆寬,不存在此問題。肛管擴張後,可去除肛管括約肌痙攣,故術後能立即止痛。擴張後,肛裂創面擴大並開放,引流通暢,淺表創面能很快癒合。但此法的不足是可併發出血、肛周膿腫、痔脫垂及短時間大便失禁,且複發率較高。
4.硝酸甘油油膏局部應用 Lund等(1997)報道用0.2%硝酸甘油軟膏塗於肛裂處,2次/d,共4~6周。結果發現用藥20min後肛管最大靜息壓從122.1±44cmH2O降至72.5cmH2O,相當於一次性“化學性括約肌切開術”。治療39例慢性肛裂,33例治癒,其中14例在4周內治癒;排便疼痛在2周內消失;復發5例,其中4例經再次用藥後痊癒;無1例發生肛門失禁,但有8例治療中有輕度疼痛。本法是治療慢性肛裂的一種較好的非手術方法,但仍需大宗病例的隨機對照和長期隨訪研究。
5.肉毒桿菌毒素局部注射 小劑量毒素有弱化內括約肌張力的作用。Jost用該藥治療12例慢性肛裂,在肛裂旁經外括約肌注入0.1ml稀釋的肉毒桿菌毒素(50U/ml)。8例在注射後第1天疼痛即消失,第5天測壓示最大隨意擠壓壓力下降,第3月10例創口癒合。在以後治療的50例中有3例肛門失禁,5例女病人發生肛周血栓形成,而男性無此併發症。此法療效尚有待進一步總結。
6.手術療法 對經久不愈,非手術治療無效的慢性肛裂可採用下列手術治療。
(1)肛裂切除術:即切除肛裂及其周圍的三角狀皮膚,在局麻或腰麻下取梭形或扇形切口,全部切除前哨痔、肥大肛乳頭、肛裂、必要時垂直切斷部分內括約肌。該法優點是病變全部切除,創面寬大,引流通暢,便於肉芽組織從基底生長,但其缺點是留下創面較大,傷口癒合緩慢。
(2)內括約肌切斷術:內括約肌具有消化道不隨意環形肌的特性,易發生痙攣及收縮,這是造成肛裂疼痛的主要原因,故可用內括約肌切斷術治療肛裂。一般部分內括約肌切斷術很少引起便失禁。方法有以下3種。
①後位內括約肌切斷術:截石位或俯臥位,在局麻或全麻下,用雙葉張開式肛門鏡顯示後正中肛裂,直接經肛裂切斷內括約肌下緣,自肛緣到齒狀線,長約1.5cm,內、外括約肌間之組織也應分離,有時也切開外括約肌下部,以利引流。如有炎症肛竇、肥大乳頭或外痔,可同時切除。傷口開放,自行癒合。但此法傷口癒合緩慢,偶有“鎖洞”畸形,影響肛門功能。對老年人肛門鬆弛者,合併直腸脫垂和肛門功能不良者,不宜行此手術。
②側位開放性內括約肌切斷術:摸到括約肌間溝後,在肛門緣外側皮膚做2cm弧形切口,用彎血管鉗由切口伸到括約肌間溝,顯露內括約肌後,用2把彎血管鉗夾住內括約肌下緣,並向上分離到齒狀線,在直視下用剪刀將內括約肌剪除一部分送活檢,證實是否爲括約肌,兩斷端結紮或掛線止血,用絲線縫合皮膚。該法優點:手術在直視下進行,切斷肌肉完全,止血徹底,並能取組織做活檢。
③側位皮下內括約肌切斷術:局麻後,摸到括約肌間溝,用眼科白內障刀刺入到內、外括約肌之間,由外向內將內括約肌切斷,避免穿透肛管皮膚。該法優點:避免了開放性傷口,減輕痛苦。傷口癒合快。缺點:切斷肌肉,不夠完全,有時易出血。因此該手術只適合於有經驗的醫生。Marti(1994)主張在側位皮下內括約肌切斷術中將B超旋轉探頭插入肛管直腸內,在切斷肌肉後立即用B超旋轉探頭檢查內括約肌是否已切斷,並能查出其範圍,此探頭可免除術者手指插入直腸,而有助於手術操作。以上2法都可同時切除外痔和肥大乳頭。
(3)皮瓣移植術:適用於肛管皮膚缺損和明顯狹窄的肛裂。即在行肛裂切除術後並行皮瓣移植術。
7.激光療法 主要用於慢性肛裂的治療。北京醫科大學第一醫院報道用C02激光切除肛裂病竈及全層內括約肌。208例肛裂1次治癒204例(98.1%),復發4例(1.9%),其中3例再次激光手術後痊癒,另1例轉外院手術治療,平均癒合時間4周(2~6周)。C02激光治療慢性肛裂有下述優點:①激光具有切割與凝固的雙重效應,故切割及止血迅速。②止痛效果好:激光對淋巴管及裸露神經末梢的凝固作用,減輕了術後水腫並抑制了神經介質的釋放,使傷口部無痛或疼痛減輕。③抗感染能力強:激光的高溫可殺滅細菌,其切割部位形成碳化、凝固、細胞浸潤層,能阻止細菌的入侵,因此術後可不用抗生素。④瘢痕小,癒合快。⑤併發症少,多數患者術後不用止痛劑,且無大便失禁之憂。不足之處是激光切割及凝固止血中產生少量的煙霧,手術室內應有良好的通風設備及排煙裝置。
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