PSA與前列腺癌診斷
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關於前列腺特異抗原(PSA)臨牀意義的有些問題,常常在醫生之間甚至在專業學術會議上存在分歧。血清PSA作爲前列腺癌的標誌物,儘管還有很多缺陷,但已經使前列腺癌的診斷、分期、療效監測等許多方面獲得了根本性提高,尤其是對早期沒有症狀的前列腺癌的診斷更有意義。在我國,自上世紀90年代起,這項指標逐步推廣應用。
血清PSA升高是怎樣發生的
1.當前列腺的腺體成分增生時
一般認爲PSA的分泌量與前列腺的體積有關。不難理解,當前列腺的腺體成分增生時,上皮細胞的總量增多了,所產生的PSA總量就增多了,那麼進入血液的總量也就增多了。本項也有兩類因素,即年齡和良性前列腺增生的類型。對40~79歲的男性人羣進行的檢查發現,血清PSA濃度不但同他們前的列腺體積相關,也與他們年齡相關。一般情況是年齡越大,血清PSA越高。患有良性前列腺增生的人要比正常人要高。良性前列腺增生大致可分爲兩類,即以間質增生爲主型和以腺性增生爲主型。後者的PSA升高更爲明顯。
2.當前列腺的血液循環旺盛時
由於某些原因造成前列腺的血液循環旺盛時,血液的流速增快,血管壁的通透性增強,有更多的組織液連同PSA進入血液循環中,從而致使血清中的PSA升高。也有兩類因素:物理因素和炎性疾病。前者有溼熱坐浴、前列腺直腸指診、前列腺按摩和理療、滯留導尿管、膀胱鏡檢查和經直腸前列腺超聲檢查等;後者爲急性或慢性前列腺炎。有人對肛門指診檢查前後的PSA水平進行比較,經過對數千例40 歲以上的男子檢查結果發現,檢查後的血清PSA都有不同程度的升高。爲此,國際專業會議作出明確規定,對進行肛門指診檢查的病人,應在檢查後一週方可進行PSA檢測。物理性因素所造成的PSA升高,往往表現爲輕度升高,且爲一過性的。炎症性的PSA升高,常常表現爲不穩定的和波動性的,而且隨着消炎治療而恢復。
3.當前列腺的血-上皮屏障遭到破壞時
正常情況下,PSA產生於前列腺上皮細胞,直接分泌到前列腺導管系統內。正常的前列腺導管系統周圍環存在着一個血-上皮之間的屏障,避免了前列腺上皮產生的PSA直接進入血液之中,從而維持了血循環中PSA的低濃度。當由於某些原因破壞了這一屏障,致使PSA直接進入血液內,而導致血液中PSA的升高。常見的原因大致有兩類:機械性損傷和侵襲性疾病。前者包括前列腺穿刺、前列腺內藥物注射、尿道狹窄進行強行機械性擴張和經尿道前列腺切除術等;後者主要爲前列腺癌。癌的惡性度越高,對於正常前列腺組織破壞越大,血清中PSA越高。腫瘤在體內的時間越長,也就是腫瘤越大,對於正常前列腺組織破壞越大,血清中PSA越高。
一般來說,機械性的原因所造成的升高是一過性的。當致病因素消除後,大約一個月可趨於正常。癌症所造成的PSA升高是持久性的,而且隨着腫瘤的發展而繼續不斷升高。
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如何區分良性和惡性的PSA升高
區別良性和惡性的PSA升高有時仍是很困難的。
1.遊離態PSA的應用
1990年就發現,PSA在血清中可以遊離態和結合態的形式存在。前者稱爲自由PSA,表示爲FPSA;後者表示爲CPSA。兩者之和爲總PSA,表示爲TPSA。FPSA濃度在癌症患者中低於良性增生患者。臨牀上就是應用這個差異,從良性前列腺增生病人中,將早期前列腺癌篩選出來。目前應用F/T比值來輔助鑑別前列腺癌和良性增生獲得廣範使用。這個比值的大小,各實驗室有所不同。參考值爲0.16以上。
2.PSA速度
PSA速度也就是每年PSA濃度的變化率。對40歲以上的男性人羣每年進行PSA濃度測定發現,前列腺癌尤其是轉移癌的病人每年PSA濃度增長率高,而良性前列腺增生的病人明顯的要少。距離診斷出癌的時間越近,PSA的增長也越快。這個研究表明,對於篩選前列腺癌來說,血清PSA濃度的變化率要比濃度本身更重要,尤其是在那些PSA水平無顯着差別的患者中。若以PSA速度0.75ng/ml/年爲界值,則大於此值時前列腺癌的特異性可分別達90%和100%。血清PSA的變化率,使更多的病人得到預測性診斷。比如在一年之內血清PSA由2.3ng/ml至 3.8ng/ml將變得有意義,臨牀有可能檢出一個可治癒的前列腺癌,儘管這兩個值都在尚屬正常範圍之內。由於採血及測定時間間隔較大,病人的生理狀態差別也較大,如出現前列腺炎症、梗阻等情況,會影響PSA水平,導致判斷錯誤。因此,這個指標只能作爲參考。
3.PSA密度
臨牀醫生髮現,一個前列腺體積不大而血清PSA水平卻是中等程度的病人,往往有前列腺癌的可能。而同樣數值的PSA對於一個前列腺體積較大的病人,這可能僅僅是良性前列腺增生。爲此,人們考慮以前列腺體積來校正PSA值。單位前列腺體積的PSA值表示爲PSAD。前列腺的體積是用超聲測量其長、橫、縱三個徑相乘的積,再乘0.52而得。大量檢測結果表明,以PSAD爲0.15爲臨界值時,其特異性達81%,敏感性爲52%。
前列腺特異抗原是一項臨牀輔助診斷,不能以點代面。要由醫生結合其他檢查綜合分析判斷。必要時應作前列腺病理活檢來確診。
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