如何處理心臟病手術後出現的併發症

併發症與處理

1．心導管術併發症。

2．心律失常

術中可有室性早博、室性心動過速、束支傳導阻滯及房室傳導阻滯，多在改變導絲、導管和輸送鞘位置和方向後消失，不需要特殊處理。加速性室性自主心律多見於嵴內型VSD，或膜周部VSD向肌部延伸的患者，與封堵器刺激心室肌有關。如心室率在100次以內，不需要藥物治療。

心室顫動較少見。可見於導管或導引導絲刺激心室肌時。術前應避免發生低血鉀。一旦發生應立即行電覆律。Ⅲ度房室傳導阻滯和交界性逸搏心律，與封堵器的大小、VSD部位和術中操作損傷有關。

交界性逸搏心律可見於合併三度房室傳導阻滯時，若心率在55次/分以上，心電圖QRS在0.12s以內，可靜注地塞米松10mg/d共3～7天，嚴密觀察，心室率過慢，出現阿-斯綜合徵時，需安置臨時心臟起搏器。

3周後如仍未見恢復，需安置永久起搏器。三度房室傳導阻滯多發生於術後早期，近年來也有在晚期發生三度房室傳導阻滯，因此，術後應長期隨訪觀察研究。 近年的臨牀觀察顯示，術後傳導阻滯的發生主要與封堵器的結構與性能有關，進口封堵器出現的晚期房室傳導阻滯，與封堵器在形變過程中產生的持續張力有關［30］。

國產封堵器2004年間曾出現多例房室傳導阻滯，經改進封堵器的結構和性能後，傳導阻滯的發生率明顯降低，提示封堵器大小的選擇和結構與性能的調整是預防和減少房室傳導阻滯發生的主要因素。

3．封堵器移位或脫落

與封堵器選擇偏小，操作不當有關。脫落的封堵器可用圈套器捕獲後取出，否則應外科手術取出。

4．腱索斷裂

在建立軌道時由於導引鋼絲經腱索內通過，此時在左前加頭位投照上可見導管走行扭曲，通常應重新建立軌道，強行通過鞘管可引起腱索斷裂。應用豬尾導管經三尖瓣至肺動脈，可減少進入腱索的機會。如發生腱索斷裂，應行外科處理。另外，輸送鞘管放置在左心室內，鞘管從腱索間通過，此時送出封堵器或牽拉，可引起二尖瓣的腱索斷裂。

5.三尖瓣關閉不全

發生率1.6%，與缺損部位，操作方式和封堵器大小有關。隔瓣後型VSD與三尖瓣關係密切，植入封堵器後可引起明顯的三尖瓣反流。操作過程中也可損傷三尖瓣及腱索，主要是軌道從腱索中通過，繼之強行送入導管或鞘管，導致腱索斷裂。因此，術中在建立軌道時應確認導引導絲未經三尖瓣腱索中通過。

釋放封堵器時，應將鞘管遠端推近封堵器時再旋轉推送杆，以防止與腱索纏繞。封堵器邊緣過長，特別是選擇封堵器過大，腰部因缺損口小，封堵器腰部伸展受限，出現邊緣相對較長，或封堵器的盤片形成球形外觀，釋放後佔據較大空間，影響三尖瓣關閉。術中應行超聲監測，如發現明顯的三尖瓣反流，應放棄封堵治療。

6.主動脈瓣返流

與封堵器和操作有關。如邊緣不良型的VSD，選擇封堵器的邊緣大於VSD至主動脈瓣的距離，封堵器的邊緣直接接觸主動脈瓣膜均影響主動脈瓣的關閉。封堵器左心室的盤片直徑大於主動脈瓣下流出道周徑的50%，封堵器放置後可引起流出道變形，導致主動脈瓣關閉不全。

在封堵過程中操作不當，或主動脈瓣膜本身存在缺陷，導引導絲可直接穿過主動脈瓣的缺陷處，如果未能識別，繼續通過導管和輸送鞘管，可引起明顯的主動脈瓣返流。在主動脈瓣上釋放封堵器，如操作不當也可損傷主動脈瓣，引起主動脈瓣的關閉不全，因此不宜在主動脈瓣上釋放封堵器。

7．殘餘分流

        經過封堵器的分流在短時間內隨着封堵器中聚酯膜上網孔被血液成分填塞後分流消失，明顯的殘餘分流見於多孔型VSD封堵治療的患者，封堵器未能完全覆蓋入口和出口。如爲多孔型VSD應保證封堵器的左側面完全覆蓋入口，否則放棄封堵治療。

8．溶血

與存在殘餘分流有關，高速血流通過封堵器可引起溶血。表現爲醬油色尿、寒戰、貧血和腎功能不全等，應嚴密觀察，對輕度溶血者，停用阿司匹林，靜滴止血藥，口服或靜滴碳酸氫鈉。如系彈簧圈引起的分流併發溶血，也可再放置一封堵器或彈簧圈。如血紅蛋白《70g/L，應外科手術取出封堵器。

9．急性心肌梗死

國內曾有術後發生急性廣泛前壁心梗的病例報道，可能與術中抗凝不夠導致導管內或封堵器表面形成的血栓脫落至冠狀動脈內引起。此種併發症極少見，一旦發生處理困難。術中應常規抗凝，一般按1mg/kg給予肝素抗凝，或根據ACT監測結果指導應用肝素劑量。術後密切觀察，如出現腹痛或胸痛症狀，應及時檢查心電圖。如早期發現，可行溶栓治療。

10.心臟及血管穿孔。

同ASD封堵術。

11.神經系統併發症：頭痛、中風等。

12.局部血栓形成及周圍血管栓塞。

經皮球囊肺動脈瓣成形術

肺動脈瓣狹窄（Pulmonary stenosis，PS）是一類常見的先天性心臟畸形，佔所有先天性心臟病的8%～10%。1982年，Kan等首先報道採用球囊擴張導管進行靜態的球囊擴張技術，稱爲經皮球囊肺動脈瓣成形（percutaneous balloon pulmonary valvuloplasty，PBPV），此後獲得廣泛應用。

20餘年來，隨着對經皮球囊肺動脈瓣成形術應用的適應證、方法學、術前後血流動力學、作用機制及隨訪等深入研究及較大數量的臨牀應用研究，表明經皮球囊肺動脈瓣成形術爲簡便、有效、安全、經濟的治療肺動脈瓣狹窄的首選方法，對於大部分的病例，經皮球囊肺動脈瓣成形術可替代外科開胸手術。