酮症酸中毒的鑑別診斷
本文已影響1.25W人
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當酮體生成大於組織利用和腎臟排泄時,可以使血酮體濃度達50-300mg/dl(正常值爲1.0mg/dL)。正常人每日尿酮體總量爲100mg,糖尿病人約爲1g/d,酮症酸中毒時最多可排出40g/d。在合併腎功障礙時,酮體不能由尿排出,故雖發生酮症酸中毒,但尿酮體陰性或僅微量。由於大量有機酸聚積消耗了體內礆貯備,並超過體液緩衝系統和呼吸系統代償能力,即發生酸中毒,使動脈血PH值可以低於7.0。由於尿滲透壓升高,大量水分,鈉、鉀、氯丟失,可達體液總量10-15%。
診斷
一、血糖 未經治療者血糖多中度升高,如血糖超過33.3mmol/L(600mg/dL)則提示有腎功障礙。經不正確治療(如大劑量胰島素注射)者可能出現低血糖而酮症並未能糾正。
二、酮體 發生臨牀酮症時血酮體升高均在5-10倍以上。尿酮體測定方法簡單,除嚴重腎功障礙者外均與臨牀表現平行,可以作爲診斷依據。
三、動脈血PH值 酮症早期由於體液的緩衝系統和肺、腎的調節作用,血PH值可以保持在正常範圍。但碳酸根及礆超明顯下降。如果H+的增加超過了機體的緩衝能力,則血PH值將急驟下降。CO2結合力只反應礆貯備情況,不能直接反映血PH值。
以上三項檢查可以確診糖尿病酮症酸中毒,但是還有一些變化必須注意,酮症時腎排出的尿酸減少,可出現一過性高尿到血癥。血鈉、鉀濃度多在正常範圍,甚至偏高,而機體已大量丟失鈉、鉀、氯,即使無感染白細胞總數及粒細胞也可明顯增高。
鑑別診斷
應與其他糖尿病昏迷相鑑別,如低血糖昏迷、乳酸酸中毒、非酮症性高滲性昏迷等鑑別(詳見表7-3-1)。對輕症,應與飢餓性酮症相鑑別,後者主要見於較嚴重噁心嘔吐,不能進食的病人,如劇烈的妊娠嘔吐,特點爲血糖正常或偏低,有酮症,但酸中毒多不嚴重。
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